開顱術(shù)后患者的感染情況及抗菌藥物使用分析

呂占舉，雒勝男

（新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

神經(jīng)外科開顱手術(shù)屬于侵襲性操作[1-2]，術(shù)后需常規(guī)放置引流管[3]，導(dǎo)致患者術(shù)后容易出現(xiàn)顱內(nèi)感染、顱內(nèi)囊腫、腦脊液漏等并發(fā)癥。顱內(nèi)感染是影響神經(jīng)外科手術(shù)患者預(yù)后的重要因素[4-5]。臨床現(xiàn)多采用抗菌藥防治感染。本研究旨在考察神經(jīng)外科開顱術(shù)患者術(shù)后合并顱內(nèi)感染的發(fā)生率，分析抗菌類藥物防治感染的臨床效果，探討此類藥物在臨床應(yīng)用的必要性，為臨床提供防治術(shù)后顱內(nèi)感染方面合理用藥的可參照數(shù)據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年6月—2018年6月我院神經(jīng)外科收治的262例開顱手術(shù)患者為研究對象，其中急診手術(shù)169例，擇期手術(shù)93例。患者中男185例，占70.61%，女77例，占29.39%；年齡22～78歲，平均年齡(47.41±10.25)歲。疾病類型：顱骨外傷91例，高血壓腦出血137例，顱內(nèi)腫瘤24例，腦囊腫及其他病變10例。

1.2 方法

患者均經(jīng)神經(jīng)外科手術(shù)治療,術(shù)后腰大池外放置引流管，持續(xù)引流5～10 d。腦脊液引流量：200～300 mL/d。拔管時(shí)間：腦脊液外觀、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均正常后拔管。防感染：頭孢哌酮舒巴坦鈉，2 g溶于250 mL生理鹽水中，ivgtt，bid，連用5 d。觀察生命體征、體溫、顱內(nèi)壓、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。術(shù)后常規(guī)：監(jiān)測體溫，每日晨起取5 mL腰大池持續(xù)引流液送檢生化做細(xì)菌培養(yǎng)。

治療顱內(nèi)感染：靜脈輸注大劑量易通過血腦屏障的頭孢菌素類廣譜抗菌藥（頭孢哌酮舒巴坦鈉，4 g溶于250 mL生理鹽水中，ivgtt，q12h），同時(shí)將引流管腦脊液送檢生化行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，用全自動微生物分析系統(tǒng)Phoenix 100行菌種鑒定，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥。關(guān)閉引流管，采用細(xì)菌敏感度較高的抗菌藥萬古霉素（50 mg）聯(lián)合地塞米松(2.5 mg)溶于50 mL生理鹽水稀釋后注入腰大池行灌洗治療，3～4 h后釋放引流管，bid，連用5 d或達(dá)臨床治愈。停藥標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)3次腦脊液細(xì)菌（-），體溫、血常規(guī)正常。

顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，符合④即可確診，如腦脊液菌培養(yǎng)（-）需結(jié)合前三條綜合判斷。①體溫持續(xù)升高（≥38.3 ℃，連續(xù)3天）；②伴頭痛、噴射性嘔吐等。腦膜刺激征（+）。③腦脊液混濁，白細(xì)胞＞10×106/L，多核白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞50%，外周血白細(xì)胞＞10×109/L。④腦脊液細(xì)菌（+）,且連續(xù)2次為同一菌株。

1.3 觀察指標(biāo)與評估標(biāo)準(zhǔn)

考察顱內(nèi)感染發(fā)生率，病原菌及抗菌藥治療效果。療效評估標(biāo)準(zhǔn)：腦膜刺激征（-），無頭痛等癥狀；連續(xù)3次體溫正常；腦脊液細(xì)胞等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果正常，菌培養(yǎng)（-）；腦CT檢查顯示無炎癥,或MRI檢查提示顱內(nèi)感染灶消失。符合以上全部條件為臨床治愈[6]；上述有1項(xiàng)異常為顯效；上述均有改善為好轉(zhuǎn)；上述均無明顯改善甚至有惡化為無效。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率

術(shù)后9例并發(fā)顱內(nèi)感染（3.44%，9/262）。檢查發(fā)現(xiàn)6例存在因患者活動、體位變化等所致的引流管不暢，3例的引流管位置偏高、可能存在引流液局部潴留，故調(diào)整如上患者引流管位置，使其居于切口上方、略低于腰大池水平的位置。

2.2 術(shù)后顱內(nèi)感染的致病菌檢測結(jié)果

對并發(fā)顱內(nèi)感染患者的引流腦脊液做細(xì)菌培養(yǎng)和檢測，結(jié)果可見：多數(shù)患者為混合感染。檢出革蘭陽性菌8例，其中表皮葡萄球菌5例，金黃色葡萄球菌3例。檢出革蘭陰性菌感染9例，其中腸桿菌屬4例、克雷伯菌屬3例、銅綠假單胞菌2例。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示:革蘭陽性菌對美羅培南、萬古霉素敏感程度較高；革蘭陰性菌對美羅培南、亞胺培南、頭孢菌素類等敏感度較高。

2.3 抗菌藥治療效果

9例并發(fā)顱內(nèi)感染患者均經(jīng)敏感抗生素治療，其中8例顱內(nèi)感染得到有效控制，達(dá)臨床治愈（治愈率88.89%），平均治愈時(shí)間為（14.31±3.76）d。另外1例癥狀、體征（體溫，腦膜刺激征）基本消失，細(xì)菌培養(yǎng)（-），腦脊液檢查均明顯改善，達(dá)臨床好轉(zhuǎn)(好轉(zhuǎn)率11.11%）。出院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查(白細(xì)胞、肝腎功能等)均未見有臨床意義的異常，無死亡病例。

2.4 隨訪結(jié)果和預(yù)后

術(shù)后3個(gè)月隨訪到9例術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者，復(fù)查腦CT結(jié)果中1例老年（62歲）男性患者有輕度腦萎縮，1例有輕度腦室擴(kuò)張（但顱內(nèi)壓未見異常）。隨訪至今9例顱內(nèi)感染患者中均無顱內(nèi)感染復(fù)發(fā)。

3 討論

開顱術(shù)后約2%～18%患者可并發(fā)顱內(nèi)感染[7]。顱內(nèi)感染的病死率較高，重型顱內(nèi)感染病死率可達(dá)50%[8]。手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后引流管留置時(shí)間長、應(yīng)用抗菌藥和皮質(zhì)激素等均增加了術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的幾率。本研究262例患者經(jīng)神經(jīng)外科開顱手術(shù)，術(shù)后9例并發(fā)顱內(nèi)感染，占3.44%。與資料報(bào)道比較，本研究中術(shù)后顱內(nèi)感染并發(fā)率較低[9-10]。

并發(fā)顱內(nèi)感染與手術(shù)的類型、持續(xù)的時(shí)間均有關(guān)系[11-12]。術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染對患者預(yù)后很不利。圍術(shù)期廣譜抗菌藥的應(yīng)用對術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染影響較大。因多數(shù)抗菌藥難以透過血-腦屏障，故靜脈輸液給藥治療顱內(nèi)感染的效果并不理想。廣譜抗菌藥類為臨床防治感染的常用藥物，但長期用藥可降低細(xì)菌對抗菌藥敏感性，或產(chǎn)生耐藥性。故對于術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者需采用合理的抗菌藥藥物方案[13-14]。

本研究中并非均為急診神經(jīng)外科手術(shù)，一部分患者為擇期手術(shù)。神經(jīng)外科對手術(shù)患者在圍術(shù)期均有防治感染的措施。資料顯示，手術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥類藥物可降低術(shù)后并發(fā)感染幾率[15-16]。本研究術(shù)前給予患者靜脈輸注頭孢哌酮舒巴坦鈉，術(shù)后發(fā)現(xiàn)有9例患者并發(fā)顱內(nèi)感染，對引流液送檢生化行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，9例患者多為革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的混合型感染，致病菌對美羅培南、萬古霉素、頭孢菌素類等抗菌藥的敏感度較高。隨即予細(xì)菌敏感度較高的抗菌藥（萬古霉素等）和小量皮質(zhì)激素類(地塞米松)行腰大池灌洗治療，直至有效控制感染。結(jié)果顯示治療后8例顱內(nèi)感染患者得到有效控制，另外1例達(dá)臨床好轉(zhuǎn)，表明經(jīng)合理抗菌藥治療可有效控制顱內(nèi)感染癥狀、體征及腦脊液相關(guān)指標(biāo)。

神經(jīng)外科防治顱內(nèi)感染可采用腦室外、腰大池引流、腦脊液置換、腰大池引流管灌注藥液療法、鞘內(nèi)注射抗菌藥等。經(jīng)鞘內(nèi)給藥因?qū)植可窠?jīng)根刺激，患者可能出現(xiàn)下肢麻木、放射性點(diǎn)擊樣痛，甚至誘發(fā)癲癇，抽搐而昏迷。腰大池灌注療法作用更溫和。本研究隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)患者均存活，僅1例老年患者復(fù)查CT出現(xiàn)輕度腦萎縮，考慮為老年性腦萎縮。本研究中腰大池灌注療法的不良反應(yīng)較文獻(xiàn)報(bào)道中的低[17]。筆者分析，可能是應(yīng)用抗菌藥的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用了小劑量的地塞米松。

綜上，對神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后監(jiān)測體溫和腦脊液細(xì)菌可及時(shí)診斷顱內(nèi)感染，經(jīng)腦脊液持續(xù)引流聯(lián)合萬古霉素與地塞米松腰大池灌注療法可有效控制顱內(nèi)感染，使患者獲得臨床治愈和良好預(yù)后。