經尿道鈥激光剜除術治療良性前列腺增生的研究現狀*

石 磊滿江位楊 立

1.嘉峪關市第一人民醫院泌尿外科(甘肅嘉峪關 735100)2.蘭州大學泌尿外科研究所；蘭州大學第二醫院泌尿外科；甘肅省泌尿系統疾病臨床醫學中心；甘肅省泌尿系統疾病研究重點實驗室（甘肅蘭州 730030）

良性前列腺增生 （benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科最常見的老年男性疾病之一，其發病率隨患者年齡增長而增加，BPH可導致膀胱出口梗阻，引起尿潴留、膀胱結石、輸尿管腎積水及腎功能受損等，當患者出現反復尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或2次尿潴留）、反復血尿、反復泌尿系感染、膀胱結石以及繼發性上尿路積水等并發癥，手術治療是其最佳治療方式[1]。經尿道前列腺電切術(TURP)曾經被公認為是治療BPH的“金標準”，然而繼發性出血、電切綜合征等并發癥限制了TURP的應用。TURP不適用于大體積前列腺的切除，術后殘留腺體組織大概在50%，另外，水中毒、尿失禁和出血也是常見并發癥。20世紀末，PeterGilling[2]首次報道了鈥激光前列腺剜除術（holmium laser enucleation of prostate，HoLEP），后期發明了大功率的鈥激光發射器，配合組織粉碎器，使得HoLEP術迅速在全球推廣。而HoLEP因具有療效持久穩定、創傷小、并發癥低、恢復快等優點,在臨床中的應用越來越廣泛，且有大量的文獻報道該技術的臨床效果，因此，本文復習相關文獻，對經尿道鈥激光剜除術治療前列腺增生作一綜述。

一、鈥激光前列腺剜除術

鈥激光是一種波長2.1μm，脈沖式激光，是目前眾多外科手術用激光中最常用的一種。產生的能量可使光纖末端與組織之間的沖洗液汽化成微小空泡，能力通過這些空泡到達組織，達到切割組織的效果。沖洗液可吸收大量的能量，使周圍組織損傷降低。同時鈥激光對人體組織的穿透深度僅為0.38mm，因此鈥激光對周圍組織損傷最小且有良好的安全性等優點[3]。使用鈥激光剜除術治療良性前列腺增生時，沿增生的腺體與外科包膜之間的潛在間隙將增生前列腺整塊剜除，只在包膜上開放血管1次，因此術中的出血量較少[4]，再利用組織粉碎器(morcellator)將腺體粉碎后吸出，手術采用生理鹽水做沖洗液，具有術中出血少，不易出現經尿道電切綜合征等優點，適用于各種體積前列腺，尤其對于大體積前列腺優勢更明顯[5]。

二HoLEP與TURP、前列腺汽化電切術（TUEVP）及開放手術臨床療效的對比

比較HoLEP術與“金標準”TURP的差異成為近幾年的熱點話題。臨床研究結果通過Meta分析，為HoLEP術提供了強有力的循證醫學證據。兩種手術方式在改善生活質量評分（QoL）和國際前列腺癥狀評分(IPSS)方面的結果相同，且在改善最大尿流率和殘余尿的效果也類似[6]。長期的隨訪數據顯示，TURP的8年再手術率為7.4%，開放手術的5年再手術率為2%～5%，而HoLEP術的5年再手術率＜1%；HoLEP術的出血量明顯少于TURP，對不停用阿斯匹林患者進行手術是安全的[7]。HoLEP手術適合任何體積的前列腺增生，尤其對大體積前列腺增生更占優勢。劉多等通過前列腺剜除術與前列腺電切術治療不同體積良性前列腺增生的臨床對比分析發現：（1）在前列腺體積＜60mL組中，比較兩組手術在手術時間、血紅蛋白變化、血清鈉離子變化、術后 6個月 IPSS、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量(PVR)、前列腺特異性抗原（PSA）下降等指標，并無明顯差異；（2）在前列腺體積60～80mL組中，剜除術組與TURP組兩組手術在手術時間、IPSS、Qmax、殘余尿量(PVR)等指標方面差異無統計學意義，而血紅蛋白變化、血鈉離子變化、膀胱灌洗時間、尿管留置時間等指標,剜除術組明顯小于電切術組(P＜0.05或P＜0.01)，術后PSA水平明顯高于電切術組(P=0.01)；（3）在前列腺體積＞80mL組中，剜除術組在手術時間、血紅蛋白變化、血清鈉離子變化、膀胱灌洗時間、尿管留置時間等指標方面明顯優于TURP組(P＜0.05)，術后6個月隨訪指標中剜除組術后PSA下降水平顯著大于TURP組(P＜0.05)，而 IPSS、Qmax、PVR 等差異無統計學意義[8]。另一項研究也得出同樣結論，且認為剜除術組的多項手術指標優于電切術組，尤其在前列腺體積大于80mL時更明顯[9]，不同體積的前列腺剜除的時間和粉碎的時間隨著前列腺體積的增大而延長，但剜除時間、住院時間、留置尿管時間、IPSS、Qmax及并發癥差異均沒有統計學意義[10]。因此，HoLEP可用于任何體積的前列腺增生[11]。一項Meta分析研究比較了HoLEP與TURP治療BPH的療效和安全性，認為HoLEP優勢有術中出血少、不需輸血、術后留置尿管時間及住院時間短、術后殘余尿少等。結論認為HoLEP具有更安全、更可靠的優點,且留置導尿時間及住院時間相對較短，有望取代經尿道前列腺電切術成為新的“金標準”[12]。

有研究回顧性分析HoLEP治療42例TURP術后復發前列腺增生患者的臨床資料，患者術前和術后1、6及 12個月 IPSS、QoL、Qmax、PVR 較術前均明顯改善（P＜0.05），認為HoLEP治療TURP術后復發前列腺增生療效確切、止血徹底，并發癥少，可作為復發性前列腺增生理想的手術治療方法[13]。趙啟群等[14]研究認為TURP存在著穿透前列腺包膜、損傷勃起神經的風險，使得術后勃起功能下降。這是因為TURP熱穿透深度達2.0～3.0mm，容易穿透包膜損傷周圍的神經血管組織，甚至包膜破損，引起包膜外血腫，導致術后ED，而鈥激光的穿透深度只有0.4mm，具有更低的熱損傷神經及包膜穿孔的可能[15]。而近年的研究表明，HoLE對勃起功能沒有顯著的負面影響，是預防BPH術后勃起功能障礙的一個很好的選擇[16]。

前列腺汽化電切術（TUEVP）是另一種有效治療BPH的手術方式，但其存在一定不足，如增生切除不徹底、易復發、易損傷尿道外括約肌、不易處理前列腺尖部等[17]。由于TUEVP為單極電熱能切割，熱穿透損傷較大，術后患者易出現諸多并發癥，如尿道狹窄、尿失禁或電切綜合征等；該手術應用高熱電切雖會在組織表面形成焦痂，但厚度卻僅為0.1～0.3mm，使得其止血效果并不理想，且若焦痂脫落還會誘發繼發性出血。而前列腺剜除術可有效避免上述并發癥且臨床效果更好[18]。

幾項隨機對照試驗表明，與開放式前列腺切除術相比，HoLEP手術時間明顯更長，導尿管留置時間更短，住院時間更短，并且開放式前列腺切除術比HoLEP更需要圍手術期輸血。而再次手術，狹窄和尿失禁沒有顯著差異。術后主觀評估國際前列腺癥狀評分和最大尿流率在短期和長期隨訪結果類似[19]。

三、學習曲線

學習曲線長阻礙了鈥激光剜除術的推廣[20]。為探討HoLEP的學習曲線，劉可等回顧性分析了一位具有500例以上經尿道前列腺電切術等腔內手術經驗的泌尿外科醫師采用鈥激光前列腺剜除術治療的第1～45例良性前列腺增生患者臨床資料。將45例患者資料按時間順序分為A、B、C三組，每組15例。3組年齡、前列腺體積、PSA比較差異無統計學意義 (P＞0.05)。比較3組手術時間、術后第1天血紅蛋白下降值及留置尿管時間。用前列腺體積和手術時間的比值作為剜除工作效率。結果A、B、C 3組手術剜除效率分別為(0.34±0.14)、(0.36±0.16)、(0.49±0.18)mL/min，組間比較有顯著差異(F=4.025，P=0.025)，C組較A組及B組剜除效率明顯提高(P=0.013，0.028)。3組手術時間、血紅蛋白下降值、保留尿管時間、術中輸血例數和并發癥例數差異均無統計學意義(P＞0.05)。該研究認為對于有一定腔內手術經驗的泌尿外科醫師，經過30例HoLEP手術練習后，術者的手術剜除效率明顯提高。在學習曲線早期階段應選取前列腺體積＜60mL的病例[4]。另一項研究認為HoLEP術初始學習者應選擇前列腺體積60mL左右的前列腺增生的病歷練習學習，優勢如下：(1)病例數量多；(2)包膜層次清晰，便于“鈍性”剜除動作；(3)包膜血管相對較少，便于練習止血操作[21]。

四、HoLEP日間手術的推廣

經尿道前列腺鈥激光剜除術對于一般狀況較好的患者進行日間手術是安全可行的。陳彥博等對24例前列腺體積小于60mL、心肺功能等一般情況良好的BPH患者行日間經尿道前列腺鈥激光剜除術，并于入院后24h內拔除導尿管，評估發現患者符合出院。術后1周內每天對患者進行電話或網絡隨訪，及時了解并記錄患者術后一般狀況及排尿情況。24例BPH患者均順利完成日間HoLEP，其中1例出現術后發熱，其余23例于24h內順利拔管出院，術后無明顯并發癥，因此對于前列腺體積小于60mL、膀胱逼尿肌功能及心肺功能良好的特定前列腺增生患者行日間HoLEP，可縮短BPH患者拔管及沖洗時間，降低住院天數，減少醫療費用，可推廣使用[22]。

綜上，經尿道前列腺鈥激光剜除術治療前列腺增生的效果優于TURP、TUEVP和開放前列腺切除術，其有效縮短了手術時間與導管留置時間、住院時間，減少了術中出血量，且并發癥少。日間經尿道前列腺鈥激光剜除術值得在三甲醫院推廣。雖然學習曲線長阻礙了鈥激光剜除術的推廣，但是剜除術有望取代傳統TURP，成為治療BPH的新金標準，而鈥激光剜除術將成為更有效的BPH的治療手段。