原發(fā)性高血壓伴低鉀血癥患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

賈建杰

（本溪市金山醫(yī)院藥學(xué)部，遼寧省本溪市117000）

低鉀血癥在臨床上很常見(jiàn)，可存在于多種疾病中，近年來(lái)隨著高血壓人群的增多，低鉀血癥與高血壓的關(guān)系逐漸受到關(guān)注。原發(fā)性高血壓患者中伴低鉀血癥是一種常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)患者的血清鉀可＜2.0mmol/L，可導(dǎo)致心、腎、神經(jīng)-肌肉等系統(tǒng)出現(xiàn)病理生理功能障礙，嚴(yán)重的低鉀血癥可能導(dǎo)致死亡。臨床上原發(fā)性高血壓伴低鉀血癥的人群逐漸增多，在對(duì)此病進(jìn)行干預(yù)時(shí)，臨床藥師和醫(yī)務(wù)人員均為具體操作者，其將直接面對(duì)患者，藥師和醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和能力可決定干預(yù)的效果，由此對(duì)臨床藥師和醫(yī)務(wù)人員均提出了要求，即不斷提高素質(zhì)。在進(jìn)行工作時(shí)，應(yīng)采用多種方式和方法[1]，臨床藥師通過(guò)實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行治療方案的調(diào)整，對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)來(lái)避免低鉀血癥給高血壓患者所帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

1 原發(fā)性高血壓伴低鉀血癥患者中開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的必要性

當(dāng)高血壓患者由于慢性失鉀處于長(zhǎng)期低鉀狀態(tài)，可引起腎小管功能受損，進(jìn)而又加重腎性失鉀。如果不注意定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及適當(dāng)補(bǔ)鉀，可能會(huì)引起失鉀性腎病。對(duì)于原發(fā)性高血壓伴低鉀血癥的患者，在監(jiān)測(cè)血壓、血清鉀的同時(shí)，都經(jīng)過(guò)B型超聲、MRI的定位診斷，以及醛固酮、尿苦杏仁酸、皮質(zhì)醇、促腎上腺糖皮質(zhì)激素、甲狀腺功能等的定性診斷，排出繼發(fā)性高血壓導(dǎo)致的低鉀血癥的可能性，明確高血壓的病因，臨床藥師結(jié)合病史、體證、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等協(xié)助醫(yī)師積極查找低鉀血癥的原因，以求針對(duì)性治療，通過(guò)開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)以避免長(zhǎng)期因電解質(zhì)紊亂給高血壓患者所帶來(lái)的危險(xiǎn)是非常必要的。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)切入點(diǎn)分析

2.1 藥物因素導(dǎo)致的低鉀血癥

2.1.1 利尿藥導(dǎo)致低鉀血癥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析

利尿藥作為一線抗高血壓藥物，已在高血壓的治療中廣泛應(yīng)用，尤其是排鉀利尿藥如氫氯噻嗪、呋塞米，因其降壓效果肯定、價(jià)格便宜，在高血壓患者中的應(yīng)用較為廣泛，是導(dǎo)致低鉀血癥的常見(jiàn)藥物。吲達(dá)帕胺長(zhǎng)期大量口服容易出現(xiàn)低鉀血癥，老年患者及合并糖尿病的患者服用時(shí)可適當(dāng)予以補(bǔ)鉀，防止低鉀血癥的發(fā)生。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析：對(duì)于服用吲達(dá)帕胺治療高血壓的患者，應(yīng)向患者介紹該藥可能引起低鉀血癥，應(yīng)經(jīng)常隨訪詢(xún)問(wèn)有無(wú)腹脹、惡心和畏食、乏力等不適癥狀，定期檢測(cè)血鉀濃度，以便于及早發(fā)現(xiàn)低鉀血癥并給予干預(yù)措施[2]。輕、中度低鉀血癥多沒(méi)有明顯的臨床癥狀，當(dāng)鉀離子低于3.5mmol/L時(shí)，易引發(fā)血糖代謝異常和增加惡性心律失常的發(fā)生率，因此在臨床上對(duì)低鉀血癥要引起足夠重視。尤其老年患者多為低腎素型高血壓，對(duì)利尿藥較敏感，而且老年患者中單純性收縮期高血壓的比例增加，在聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)上多合用利尿藥，故低鉀血癥多見(jiàn)。臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)，應(yīng)該告知患者及家屬利尿藥有出現(xiàn)低鉀血癥的可能性，需要定期監(jiān)測(cè)血鉀，注意電解質(zhì)紊亂的癥狀（如腿抽筋、肌肉無(wú)力），應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正，給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)鉀治療。

2.1.2 含利尿藥的復(fù)方降壓制劑導(dǎo)致低鉀血癥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析

復(fù)方利血平片中含氫氯噻嗪12.5mg，患者每天服用3片相當(dāng)于每天服用37.5mg氫氯噻嗪片；珍菊降壓片每片重0.25g，含氫氯噻嗪5mg，患者每天服用3片相當(dāng)于每天服用15mg氫氯噻嗪片。而氫氯噻嗪是排鉀利尿藥，長(zhǎng)期服用容易導(dǎo)致排鉀過(guò)多而引起血鉀偏低。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析：臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中深入患者身邊，對(duì)所用藥物進(jìn)行耐心講解及指導(dǎo)，提示患者應(yīng)該有定期復(fù)查電解質(zhì)的意識(shí)，防止低鉀血癥的發(fā)生；還應(yīng)提醒醫(yī)師密切隨訪心電圖的變化，血清鉀濃度的變化對(duì)心肌細(xì)胞的電生理特征會(huì)產(chǎn)生影響，從而出現(xiàn)特征性的心電圖改變，且隨著血鉀離子濃度的降低，心電圖的改變更為典型，可快速作出診斷和指導(dǎo)臨床治療[3]。檢測(cè)心電圖有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血鉀，對(duì)避免漏診、誤診及指導(dǎo)治療有較大的臨床意義。通過(guò)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，醫(yī)師及時(shí)調(diào)整治療方案，保障治療的安全性。

2.1.3 含甘草制劑導(dǎo)致低鉀血癥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析

甘草制劑常用于止咳祛痰、保護(hù)胃黏膜、保肝、治療皮膚病及脫發(fā)等，具有良好的療效。但甘草制劑的主要成分之一的甘草次酸會(huì)引發(fā)外源性鹽皮質(zhì)激素增多癥，其主要不良反應(yīng)就有低血鉀，往往被部分臨床醫(yī)師及患者所忽視，特別是少數(shù)患者在服用藥物療效欠佳時(shí)常常自行加量，導(dǎo)致低鉀血癥的發(fā)生。復(fù)方甘草酸苷片為常用的保肝藥，由甘草酸、甘氨酸、鹽酸半胱氨酸組成，甘草酸和甘草次酸又可作為配體與皮質(zhì)激素受體結(jié)合呈現(xiàn)出糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素樣作用，可導(dǎo)致鈉潴留、低鉀血癥[4]。國(guó)內(nèi)有多例關(guān)于靜脈滴注復(fù)方甘草酸苷注射液導(dǎo)致低血鉀的報(bào)道，均停藥并給予補(bǔ)鉀治療后患者恢復(fù)良好[5]。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析：臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及用藥史，經(jīng)確認(rèn)及時(shí)告知患者盡量不要長(zhǎng)期大量服用含甘草的制劑，必要時(shí)可停用并合理補(bǔ)鉀，使用醛固酮拮抗劑及采用降壓等對(duì)癥治療，一般預(yù)后良好。

2.1.4 類(lèi)固醇激素類(lèi)導(dǎo)致低鉀血癥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析

類(lèi)固醇激素類(lèi)能促使體內(nèi)保留鈉離子及排出過(guò)多的鉀離子，調(diào)節(jié)水鹽代謝，具有良好的抗炎、抗過(guò)敏作用，是常用的激素類(lèi)藥物，如可的松、氫化可的松等。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析：這類(lèi)失鉀患者絕大多數(shù)血鉀≥3.0mmol/L，這部分患者停用激素1周后血鉀多可恢復(fù)正常，即使血鉀＜3.0mmol/L，在停用激素后或適量補(bǔ)鉀后均可恢復(fù)正常。

2.2 非藥物因素導(dǎo)致的低鉀血癥

2.2.1 高鈉飲食導(dǎo)致低鉀血癥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析

原發(fā)性高血壓伴低鉀血癥的原因是多個(gè)方面的，除了藥物因素外，還與高鈉飲食有關(guān)。高鈉飲食由于高鈉攝入導(dǎo)致原尿中的鈉離子濃度升高，鈉離子進(jìn)入血液循環(huán)中引起高血壓，組織間液中的鉀離子進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)，然后溢出到腎小管管腔內(nèi)，增加鉀的排泄，從而導(dǎo)致低鉀血癥。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析：對(duì)這類(lèi)患者，臨床藥師應(yīng)告知患者及家屬膳食中的鉀對(duì)鹽敏感性具有一定的調(diào)節(jié)作用，指導(dǎo)患者多吃一些含鉀豐富的蔬菜及菌類(lèi)等食物（如香蕉、橘汁）以減少電解質(zhì)的不足，通過(guò)膳食改善低鉀的問(wèn)題。

3 討論

對(duì)原發(fā)性高血壓伴低鉀血癥的病例，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和服藥史，認(rèn)真分析原因，完善各種檢查后排查低鉀血癥的原因，建議臨床藥師通過(guò)與患者和家屬的充分溝通，使其意識(shí)到適當(dāng)預(yù)防及診斷性補(bǔ)鉀的必要性，補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀濃度，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀劑量，減少低鉀血癥的發(fā)生概率。