D-二聚體在兒科疾病檢測及應用研究進展

劉艷萍 余洪立

(柳州市人民醫院檢驗科 廣西 柳州 545001)

D-二聚體是纖維蛋白的一種降解產物，作為一種常用凝血指標，臨床中已經獨立或與其它指標聯合應用在多種疾病的診斷及預后[1]。目前兒科多種疾病中發現患兒D-二聚體水平變化，與患兒的治療與預后甚至死亡相關，D-二聚體對于兒科疾病的早期診治、病情監測及預后評估提供了較為重要的指導。

1.D-二聚體的實驗室檢測

目前實驗室D-二聚體的檢測方法主要包括：乳膠凝集法、酶聯免疫吸附法、膠體金免疫滲濾法以及免疫比濁法，原理都是抗原抗體特異性的結合[2]。

乳膠凝集法：標本中D-二聚體與包被在乳膠顆粒上特異單克隆抗體進行結合，根據出現的凝集稀釋度，進一步判斷和計算標本的D-二聚體水平。乳膠凝集法的優勢在于操作簡便、無需特殊的儀器，特別適用床邊檢測，具有快速、經濟、推廣性強等優點[3]。缺點是該方法學的敏感性低、陽性預測值不好，而且半定量測定，結果重復性差，不適合臨床大批量開展檢測。

酶聯免疫吸附法：采用雙抗體夾心的原理，將抗D-二聚體抗體包被于固相載體的表面，標本中的D-二聚體與抗體結合之后，加入經酶標記的抗D-二聚體抗體，形成一種抗原-酶標抗體結合物，再加入酶作用的底物進行顯色。優點是可避免多種因素的干擾，如樣本膽紅素、纖維蛋白原等，而且敏感性較高，檢測結果也較準確。但其缺點是操作過程復雜，時間花費較長，且不同試劑廠家提供的檢測結果不精密度偏大[4]。

膠體金免疫滲濾試驗：通過抗D-二聚體抗體來捕獲D-二聚體的方法來實現，將單克隆抗體包被在有多孔膜測試卡，在加樣后D-二聚體被捕獲，經洗滌再加入金標抗D-二聚體的抗體，進行反應后顯紅色，顯色的深淺程度與標本D-二聚體含量水平呈正相關，通過比色檢測可測得樣本D-二聚體水平。此方法優點在于定量檢測，操作過程簡單快速，少量與大量樣本都適用，尤其適用急診實驗室[5]。

免疫比濁法：該方法在臨床應用較廣泛，研究中發現免疫比濁法測定D-二聚體的陽性率顯著高于以上三種方法[6]。該方法能在儀器上自動化完成D-二聚體水平的檢測，具有定量、簡捷、快速、穩定等多種優點。學者研究表明，利用全自動血凝儀免疫比濁法測定結果，在批次間和批次內的不精密度標準差均＜0.1，樣本攜帶的污染率0.56%，其他的成分血紅蛋白、總膽紅素以及甘油三酯對D-二聚體水平測定的影響度在6.67%～7.14%之間，表明運用該方法學檢測分析D-二聚體，性能符合質量目標要求[7]。

2.D-二聚體與兒科疾病

2.1 D-二聚體與肺炎

肺炎疾病是兒童期特別是嬰幼兒時期最常見疾病之一，是幼童死亡最常見的原因[8]。疾病發生機理復雜，主要發病期肺炎病原體在在機體作用，間接損傷血管的內皮細胞，從而導致的體內凝血功能的改變[9]。機體的凝血系統激活及纖溶亢進是DIC發生進程中兩個基本病理過程。在人體機體收到病變作用情況，免疫系統會產生不同的細胞因子，如血小板活化性各類因子，各類細胞因子的出現與作用，也釋放了大量組織因子，導致了機體血管的內皮細胞的微損傷，此時機體內源性的血凝系統會隨之啟動。同時，釋放組織因子的同時，血小板與紅細胞也收到損傷后產生了促凝類物質，從而啟動機體外源性凝血功能系統[10]。DIC的發生使血凝系統發生異常改變，機體的高凝改變是體內微血栓形成與障礙的主要因素，也是最終多臟器功能衰竭及患兒死亡的最主要原因[11]。

D-二聚體是臨床診療DIC最公認的實驗室金指標[12]。該疾病患者其D-二聚體水平明顯異常，并且會隨之臨床病情變化而變化。國內外學者的研究表明，該指標水平與疾病程度高度相關，在用于患兒疾病的預測以及診療預后有著非常重要作用，同時對于臨床重型的患者，機體D-二聚體動態監測，結合其他纖溶系統指標，可以作為重癥疾病評估診療進展一個重要指標[13]。而在兒科肺炎疾病的診療過程中，使用肝素治療療效顯著，其治療效果也可通過D-二聚體的水平監測得到表達，通過肝素治療，能夠改善重癥肺炎患兒的肺部循環功能而改善其預后[14-16]。

2.2 D-二聚體與腎病綜合征

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是兒科及新生兒科臨床中最常見的一種泌尿系統疾病，其四大臨床表現為大量的蛋白尿發生、低蛋白血癥出血、高血脂以及水腫[17]。臨床實驗室診斷普遍采用血清肌酐和內生肌酐清除率反映腎小球濾過功能，但因為受年齡、性別、發熱、感染、應激等多種因素干擾影響，其準確性和靈敏度都不甚理想[18]。

血栓栓塞是NS極其危險的并發癥之一，NS患兒由于機體內免疫凝血、纖溶系統和激肽等相互作用，各種并發感染及激素治療又進一步加重機體高凝狀態，導致患兒出現動、靜脈血栓的形成[19]。目前臨床對于NS高凝狀態評判無權威共識，尤其是對診療用藥時機選擇，多數研究認為可將DIC篩查指標作為參考[20]。NS在高凝狀態下與DIC高凝期狀況非常類似，但并不完全一致，當NS患兒疑似出現出血傾向時，應不排除DIC診斷可能。

感染是NS患兒常見并發癥，大量蛋白尿會導致NS患兒免疫球蛋白及補體蛋白的丟失發生，進而導致各種感染發生風險增加[21]。對NS患兒進行抗炎治療，改善感染患兒高凝狀態已經成為臨床常規診療方法。D-二聚體含量可以間接對血液高度凝集情況進行判斷體內高凝的狀態，因此監測患兒D-二聚體動態變化為臨床中診療NS有效的一個重要手段。

2.3 D-二聚體與過敏性紫癜

過敏性紫癜（Henoch-Sch?nlein purpura，HSP）屬于一種全身性的小血管炎性疾病，臨床表現主要為皮膚與關節出現大量出血點，說明血小板與纖溶系統發生了病理性變化[22]。

過敏性紫癜疾病發生機理極其復雜，主要免疫功能異常涉及多個方面，主要是體液免疫和細胞免疫的紊亂。有文獻報道，抗凝纖溶系統的紊亂是HSP發生的原因之一，亦是導致腎臟損害發生的主要因素[23]。HSP發生過程本質為變態反應的機理，多種參與原因會導致大量免疫復合物的沉淀，其機制為變態性免疫反應，大量免疫沉淀物資激活了血小板，并粘連在損傷的血管內皮，間接形成一種前血栓形成的狀態。如果D-二聚體在體內具有較高的水平，則說明患者有可能處于高凝狀態或血栓形成趨勢，應加以高度重視。

學者研究顯示，不同類型的過敏性紫癜患者在疾病早期更易發生高凝狀態的發生，尤其在混合型早期[24]。因此在臨床HSP的疾病診療過程中，D-二聚體的水平監測是必不可少的，但同時應該注意，部分患者在臨床診療過程的監測中，D-二聚體的水平會隨著患者病情變化，在診療疾病初期，臨床應動態監測D-二聚體的變化，對于疾病診療后期的評估與預后有著重要價值。

3.小結

綜上所述，兒科常見疾病肺炎、腎病綜合征、過敏性紫癜的發病發展過程中，纖溶系統易亢進從而出現高凝狀態或有血栓形成趨勢。而 D-二聚體水平能夠很好地監測體內纖溶系統的變化及嚴重程度。如何更好發揮D-二聚體在兒科常見疾病中的診斷作用，以降低兒科患兒的病死率以及改善預后，值得進一步探究。