淺談附子的臨床應用

楊得凱 王占慶

（1 青海省大通縣第二人民醫院中醫科 青海 大通 810102）

（2 青海省大通縣婦幼保健計劃生育服務中心 青海 大通 810100）

附子辛溫大熱，走而不守，通行十二經脈。具有回陽救逆，峻補命火，溫中止痛，袪寒除濕，壯腎行水等功能。誠如張錫純所言：“附子補元陽之主藥，其力能升能降，能內達能外散，凡凝寒痼冷結于臟腑，著于筋骨，痹于經絡血脈者，皆能開之，通之。服此莫不奏效[2]。”以下就其附子的臨床功效，淺談個人一些看法，供同道們參考。

1.臨床應用

根據功用及適應癥，可將附子其應用分為如下四類：

（1）回陽救逆：《傷寒論》中凡因“下痢、嘔吐、過汗”等因素，以致陰寒內盛，陽氣衰微，而見四肢厥冷，冷汗淋瀝，下痢清谷，脈微欲絕等亡陽虛脫危證時，用“通脈四逆湯、參附湯”等加以治療，發揮附子氣味雄烈之性，以達回陽救逆之目的。

（2）溫經散寒：風、寒、濕浸淫留住關節，經脈痹阻，寒濕難化，多見身體疼痛，轉側困難，關節活動不利，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈緊等癥。臨床多以附子為君組方，如桂枝附子湯為散寒扶陽，袪寒除濕之劑，附子與桂枝相伍，加重用量，以消風止痛，溫經散寒，使陽氣宜通，寒濕得除矣。

（3）扶陽固表：凡因素體陽虛，陽氣不固，使之風寒之邪乘虛而入，其癥特點是惡寒重，發熱輕，無汗身疼痛，舌質淡苔白，脈不浮反沉者，多用扶陽固表之法，如麻黃附子細辛湯是治療陽虛外感的主方，附子與麻黃相配，既能溫經，又可解表，可使表里雙解，適用于表寒里虛傷寒兩感之癥。

（4）溫補心腎：命門火衰，下元虛寒，陽事不舉，腎陽虧乏，宮冷不孕，少腹拘急，臟腑失于溫煦，多配以桂枝、艾葉、鹿茸、杜仲等品。如桂附八味丸、艾附暖宮丸，附子乃溫腎壯陽之要藥，可使陰陽復和，諸癥可安。但有心陽虛衰，胸陽痹阻，寒凝血瘀，甚則喘息咳唾，“心痛徹背，背痛徹心”，肢冷唇青，脈沉微欲絕或結代者，乃屬陰寒之邪滯于心脈，導致心血瘀阻，不通則痛，治當袪寒溫陽，通脈祛瘀，方用人參附子湯、附子甘草湯以溫陽通脈。

2.方藥配伍

附子主要作用是溫經散寒，用于陽虛陰寒證，在臨床應用中多佐以解表、益氣、健脾、利濕之品加強其功效。如四逆湯中附子與干姜、甘草相配，增強附子振奮心腎之陽，用于急救亡陽脫癥，并且能減少附子的毒性作用，可使附子強心作用增強而持久。若腎氣不化，水停膀胱之瓜蔞瞿麥丸；寒水橫泛，脾腎陽虛之真武湯等，均運用附子達此目的。

3.炮制和煎服方法

【古代炮制】漢代始就有火炮法（《玉函》)。晉代有炒炭（《肘后》)法。南北朝劉宋國代有用東流水并黑豆浸(《雷公》)的方法。唐代有蜜涂炙(《千金》)、紙裹煨（《理傷》）的方法。宋代有水浸（(圣惠方》)，生姜煮（《博濟》)、姜汁淬、醋浸、以大小麥釀曲造醋浸（《證類》)、燒灰存性、黑豆煮、鹽水浸后炮、醋淬（《三因》）、童便浸后煨、作一竅入朱砂，濕面裹煨（《婦人》)、童便煮（《痘疹方》)、赤小豆煮、生姜米泄浸（《朱氏》)、姜炒（《百問》)等炮制方法。清代又增加了單蒸（《握》）、甘草，防風同煮后再用童便煮（《說約》）、姜汁浸后煨（《大成》）、甘草湯泡（《新編》）、黃連甘草制（《逢原》）、酒泡（《良朋》)、童便，甘草湯浸（《必用》)、甘草，甘遂，酒煮(《串雅外》)、甘草湯煎（《霍亂》)、甘草湯浸后燥（《增廣》)、鹽腌（《問答》)等，此時其炮制方法已達40余種。

【現代炮制】附片、黑順片、白附片可直接入藥。

（1）炮附片取凈河砂，置炒制容器內，用武火加熱，炒至靈活狀態，加入凈附片，不斷翻妙，炒至鼓起并微變色，取出，篩去砂，攤晾。

（2）淡附片取凈鹽附子，用清水浸漂，每日換水2～3次，至鹽分漂盡，與甘草、黑豆加水共煮至透心，切開后口嘗無麻舌感時，取出，除去甘草、黑豆，切薄片，干燥。篩去碎屑。鹽附子每100kg，用甘草5kg，黑豆10kg[3、4]。

（3）掌握正確的煎煮法，是提高藥物療效的重要因素，臨床對附子的煎服看法不一，生附子一般不直接內服，臨床上常用的附子為制品，有黑附片與淡附片之分，但黑附片藥力強于淡附片，且毒性也大，所以有的醫者主張先煎四小時，有的煎二十至三十分鐘左右，亦有的認為沒有先煎的必要，其毒性關鍵在于生熟之分。凡用于回陽救逆，散寒止痛多以生附子入藥，取其性宏力猛，逐寒回陽，如“通脈四逆湯、白通湯”均用生附子挽回欲脫之元陽。而用于溫腎壯陽，扶陽固表，溫補命門，散寒祛濕則以炮附子加入諸方之中，防其燥熱辛烈之性耗傷正氣，如桂枝加附子湯、附子湯以溫經散寒止痛。由于附子畢竟是有毒之品，因此一般用量較小，生用宜先煎，可使其烏頭堿水解為毒性較小的次烏頭堿，繼續煎煮次烏頭堿進一步水解為毒性更小甚至無毒的新烏頭堿[5、6、7]，附子毒性分解破壞而消除，大劑量應用時必須煎煮2小時以上，至不麻口為度，酒服或空服每易中毒，乙醇能加速烏頭堿的吸收。

4.藥物禁忌

性質峻猛的附子有毒成分主要是烏頭堿，這是眾所周知的，應用附子時，見智見仁，不得妄用。《傷寒論》去桂加白術湯方后注云：“初一服，其人如痹，半日許復服之，三服都盡，其人如冒壯，勿怪。”此言之意指出現正常范圍內的副作用仍可繼續治療。如有四指麻木，心慌肢冷，運動不靈，煩躁不安，心跳緩慢而弱，繼而呼吸困難等不良反應時，即應停服，采取搶救措施，通常除洗胃、催吐、輸液、保暖等一般處理外，若有心跳緩慢而弱時，可注射阿托品；急性心源性腦缺血致血壓下降抽搐時，可用毒毛旋花子甙K及異丙腎上腺素；室性異位節律給予普魯卡因酰胺、奎尼丁等藥品急救。附子中提取的去甲烏藥堿可提高環狀核苷酸（cAMP）含量，抑制抗原抗體反應引起的各種物質積放，提高抗體免疫功能，其藥理作用與異丙腎上腺素相似。附子中不含烏頭堿類生物堿的水溶部分，對心力衰竭的動物也有強心作用[8、9]，已被臨床和實驗室研究所證實，可作為急救的重要中藥。目前以附子組方作為臨床搶救藥品，如參附注射液搶救危重病人；花附注射液對缺氧和急性心肌缺氧都有較好的療效；還有李可先生的“破格救心湯”療效更現一籌。因此其挽救人之性命于刻傾之間，振奮全身及臟腑的生理功能是有物質基礎的。