淺析小兒外感熱病后期汗證的特點及治療意義

宋瑩

（寶雞市婦幼保健院 陜西 寶雞 721000）

小兒汗證是指小兒在安靜狀態下或正常環境中，全身或局部出汗過多，甚則大汗淋漓的病證。可分為自汗、盜汗，寐中汗出，醒時汗止為盜汗；不分寤寐，無故汗出者為自汗。一般認為自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛［1］。張介賓指出“自汗亦有陰虛，盜汗亦多陽虛”，小兒汗證往往自汗與盜汗并見，且虛實同在，陰陽虛損兼而有之。根據小兒“三有余，四不足”的生理特點，結合小兒體質因素，病因不外虛實兩端，虛者因臟腑嬌嫩，陰陽氣血虧虛、營衛不和；實者多因熱邪或濕熱迫蒸所致。病機總屬陰陽失調，營衛不和，腠理開闔失司而致汗液外泄［2］。

“熱病”首見于《素問·熱論》，臨床泛稱外感病為熱病，又叫外感熱病，是指由外邪引起以發熱為主要癥狀及共同特征，具有發病急驟、傳變迅速、病程較短，熱象顯著為特征的一類疾病。小兒臟腑嬌嫩，易感外邪，又秉承純陽之體，每每外感必兼發熱，而發病過程中或感外邪肌表松弛，表虛不固而致汗出；或因外感高熱不退，旋熱反復而耗傷正氣以致氣陰兩傷；或輸液過久或過用發汗藥后熱雖退，而正元未復導致體虛自汗盜汗不止等多種原因，而導致衛氣不能外固,營陰不能內守,津液無以固斂而汗證尤其突出，臨床就診時家屬常代訴病兒日間稍動濕衣，夜間徹夜汗出，盡濕衣被，甚則如水淋漓。不但影響疾病恢復；長期出汗過多，導致體虛易感，甚至反復多次入院，嚴重影響兒童生長發育和身體健康，加重了養育調護困難，增加就醫經濟負擔。因此，關注外感熱病后期患兒易汗多汗的突出癥狀表現，視為疾病轉歸的關鍵樞機和體質調護的重要因素。

1.小兒的生理病理特點與小兒汗證的關系

小兒形氣未充、藩籬疏薄，又生機旺盛、清陽發越，在日間活動及入睡后額頭、頸部可有少量汗出，飲食睡眠等均正常，俗稱“蒸籠頭”；或因氣候變化、重衣厚被、進食過快或辛辣、劇烈運動、恫嚇驚恐等引起的出汗，無其疾則不屬病態，均可視為生理性汗出，無需特殊干預，適當的發汗起到滋潤皮膚、排除代謝產物、調和營衛及陰陽等功能。也是機體陰陽平衡、營衛調和的標志。《小兒藥證直訣·太陽虛汗》云：“上至頭，下至項，不過胸也不須治之”。而在外感熱病過程中小兒臟腑病理變化特點較成人也更容易出現汗證，從而造成了汗證的基礎。

汗為心之液，《醫宗必讀》曰：“心之所藏，在內者為血，在外者為汗。”小兒心常有余，外感熱病中常見心火亢盛，熱搏于心，內擾心液，蒸化津液而為汗；《醫方集解》云“汗為心之液，心有火則汗不止。”。另一方面心藏神，汗亦由神統，失神則汗泄。小兒神氣怯弱，熱病中軀體不適哭鬧異常，扎針恐懼等因素常致心神受擾，神明調控不足不能固攝津液，心液外泄而為汗；再者小兒血氣嫩弱，心陰相對不足，外感熱病后期血氣虧損，心陰更加虧耗。故汗證與心火傷陰、心虛不固及心陰損耗之候密切相關。

肝主疏泄，體陰而用陽，條暢全身氣機，汗液的排泄亦依賴全身氣機調暢，肝氣疏泄有常，肝血肝陰充足，調節汗孔開合，汗液正常排出有度。小兒體稟少陽，肝常有余，現子女亦多嬌縱任性，肝氣易偏亢。小兒患熱病后常熱擾心肝，被迫進食藥物或輸液扎針等治療忤逆心意，更會表現出煩躁哭鬧無常，肝失疏泄條達，樞機不利，水運異常，而致津液輸布不循經隧而致汗證。

肺為嬌臟，司呼吸，主一身之氣，外合皮毛。肺氣宣發，將津液外輸于體表皮毛，蒸騰氣化形成汗液排出體外。熱病過程中小兒肺氣多虛而感外邪，肌表松弛，腠理不密，表虛不固而致汗出；肺宣肅失常，宣發衛氣于肌表功能較弱，衛外不固，津液輸布不利又致營衛不調，玄府開泄。小兒體虛者反復易感，進一步損傷衛陽，故此類汗證多為肺氣虛自汗，久可因汗出過多而傷陰致盜汗。《小兒衛生總微論方·汗論》曰:“營陰有阻，虛則津液泄越，衛虛則不能固密，固喜汗出而遍身”，指出了小兒肺氣常虛，營衛失調所致汗證的病機。

脾胃主運化，為氣血生化之源。《素問·評熱病論篇》云“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，脾胃正常而水谷精微化生有源，經陽氣蒸化，衛氣開合，維持正常的汗液疏泄。脾主固攝津液，脾旺固攝功能正常才能汗出有度。小兒脾常不足，營衛生化乏源，致衛氣不能固密，營陰不能斂藏，使津液從皮毛外泄過度，發為汗證。脾又主四肢肌肉，脾虛則肌肉虛軟，腠理疏松，更使汗液自出。小兒飲食不知自節，臨床常因食積外感，積滯食物既加重脾胃運化的負擔又郁而生熱化火，感觸外感邪氣后旋即入里，化熱傷陰；外感熱病后期表現出脾虛胃弱，胃納不振，運化失職，水濕內蘊，津液易外露而致多汗；亦有小兒素體火盛，喜食肥甘，甘能生濕，肥能助熱，純陽之體外感熱病更易化生濕熱，濕熱郁蒸困遏脾土，逼迫津液而外泄。

腎主水，人體水液的輸布、排泄均離不開腎的升降調節作用。《素問·逆調論》曰：“腎者水臟，主津液。”《醫碥·汗》云：“汗者水也。腎之所主也。內藏則為液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗。”小兒腎常虛，外感熱病中西醫大量輸液抗生素克伐陽氣導致腎陽不足，氣化失司，津液代謝紊亂，則汗液失控而外出；另外腎陰虧虛，陰虛不能涵陽，陽亢則蒸津液于外[3]。

2.外感熱病后期注重小兒汗證的治療具有重要的臨床意義。

現代醫學認為 “多汗是由于交感神經過度興奮引起汗腺分泌過多所致”，大量出汗會丟失汗液中的鈉、鉀等電解質及人體必需微量元素。汗證雖是一個較小的病癥，或是外感熱病中的一個臨床表現，但長時間汗出過多可導致小兒體液中電解質紊亂和營養物質丟失消耗，不利于疾病的恢復，也會導致兒童機體免疫力下降，體虛復感或易感他疾，從而影響患兒健康成長。［5］尤其是外感熱病后期，或重重發熱傷陰耗氣，或病邪雖祛正元未復，不僅消耗陰液，且易損及陽氣，抓住此時期小兒汗證的突出臨床表現，對患兒以益氣養陰之法，扶正驅邪，調理體質，促進小兒的生長發育等作用十分重要。

中醫注重疾病過程中對“人”的調治，強調“正氣存內，邪不可干”，在治未病思想的指導下結合小兒生理特點、臟腑功能，予以辨證施治，在治愈外感熱病過程中關注汗證的臨床表現，從其表象中探明臟腑氣血虛實，照顧小兒稚陰稚陽之體，強調用藥平和清靈，中病即止，不可過汗傷正，強調外感熱病后期抓緊治療時機結合中醫辨證論治、小兒推拿、針灸療法、敷貼療法等多種特色療法［4］治療汗證，從而調和營衛，斂汗固表，扶正驅邪，增強體質，避免屢受外感，促進小兒發育成長。