阿米卡星聯合施樂輝敷料在護理PlCC置管局部感染中的效果觀察

張健坤 曾妮妮 莫惠茜

(廣西壯族自治區南溪山醫院血液科 廣西 桂林 541002)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PeriPherally Inserted Central Catheter，PICC)作為一種安全可靠且方便的治療通路，在危重患者、血液病及腫瘤化療患者已得到普遍應用，其操作簡單，留置時間可長達1年，可減少化療藥物對血管的刺激，同時減輕患者反復靜脈穿刺的痛苦。美國疾病控制中心相關數據顯示美國平均導管相關血流感染率為5.3/1000導管留置日，感染致死率則達到了12%～25%[1]，國內相關文獻報道的PICC相關性感染發生率為2.6～7.4%，局部皮膚感染4.0～4.5%[2]。在留置導管期間，患者由于化療后免疫力低下、骨髓抑制期高熱、汗液刺激及維護不當等各種原因導致置管處皮膚細菌侵入，發生穿刺點感染，嚴重者可致導管相關性血流感染，影響導管使用甚至危及患者生命[3]。我科針對發生穿刺點感染患者使用阿米卡星注射液聯合施樂輝4008透明敷料局部換藥治療及護理，縮短了穿刺點感染治愈的時間，取得很好的療效，現報告如下。

1.一般資料

2016年6 月－2018年6月，我科263例血液病化療患者應用美國巴德三向瓣膜式PICC（4F）導管和施樂輝4008透明敷料。行PICC置管操作的人員為具備PICC穿刺資質，且置管經驗豐富的護理人員，置管方法選擇盲插，確認置管成功后均行常規胸片檢查，導管尖端處于上腔靜脈。置管期間嚴格遵守操作流程及無菌技術進行PICC維護，12例分別在置管后10～60天出現穿刺點局部感染，感染范圍1～8cm，其中3例伴有低熱。第1例患者穿刺點局部感染3*4 cm2行常規PICC換藥，2～3天換藥1次，2周后痊愈，總計換藥5次后痊愈。 11例患者發生導管感染后，給予常規PICC換藥的基礎上局部增加使用阿米卡星注射液治療，4～7天均能痊愈，換藥1～3次，紅腫、硬結消退，未發生全身感染癥狀，導管均可以繼續使用。

2.感染判斷標準

2007年中華醫學會重癥醫學分會制定的《血管內導管相關感染的預防與治療指南》中的診斷標準[4]：置管局部感染是指導管周圍的皮膚或組織發生紅腫、硬結、流膿現象，呈局部性，范圍不超過2cm，且不伴有血流感染。診斷定義為：（1）局部自發或觸壓可有膿液滲出，無需細菌學依據；（2）穿刺位置紅腫、發熱、硬結中的任意兩項，以及血清樣物質自發或經觸壓膿液滲出，穿刺位置細菌培養呈現陽性。

2009年《美國感染病學會制定的血管內導管相關感染診斷和處理臨床指南》中的診斷標準，導管相關性局部感染和導管相關性血流感染均屬于導管感染，穿刺部位感染程度判定標準[5]:輕度感染為PICC導管入口處存在明顯紅腫現象,中度感染為PICC導管入口處出現硬結,重度感染為PICC導管入口處分泌出膿液。

3.局部治療及護理

3.1 持有PICC維護證書及有資歷的護士嚴格按照無菌原則給予專業維護并對癥處理外,加強觀察,每日評估并詳細記錄連續觀察表,包括病人穿刺點的紅腫硬結范圍、疼痛及分泌物情況等[6]。以穿刺點紅腫直徑、浸潤、紅斑等參數為基礎,運用計分法,評定穿刺點情況[7]

3.2 戴無菌手套，從導管自上而下輕輕擠壓，如穿刺點有膿性分泌物可取出樣本送檢經行細菌培養藥敏試驗，膿性分泌物很多，合并低熱癥狀患者，遵醫囑考慮全身使用抗身素治療。

3.3 使用75%酒精無菌棉球常規消毒，穿刺點處酒精消毒棉球停留5秒鐘以上,由穿刺點由內向外消毒三遍，第一遍順時針螺旋式擦拭消毒，第二遍逆時針螺旋式擦拭消毒，第三遍順時針螺旋式擦拭消毒，消毒范圍上下25cm，左右兩側達臂緣。每一遍消毒均需待干后再進行下一遍消毒；再用0.5%碘伏常規消毒三遍，穿刺點處碘伏消毒棉球亦停留5秒鐘以上,三遍步驟同前。

3.4 消毒六遍后，用無菌注射器抽吸硫酸阿米卡星注射液,取掉注射器針頭，將藥液浸濕無菌棉球涂擦于或藥液直接淋于穿刺點及周圍皮膚，范圍大于敷料貼膜。待干后無菌方式無張力方法貼施樂輝4008透明敷料。

3.5 感染癥狀輕者（無膿液分泌物；紅腫、硬結范圍小于2cm）7天換藥1次，嚴重者（有膿液分泌物或紅腫、硬結范圍超過2cm）2～3天換藥1次，步驟同前，直至治愈。可遵醫囑口服抗生素預防感染加重，同時密切觀察患者全身反應，觀察是否有高熱等感染加重現象。

3.6 對出院后仍留置導管的患者，對其進行PICC相關知識健康宣教的強化，向患者發放PICC維護手冊，并囑其每周定期到院進行換藥維護，應選擇具有專業資質的醫院，維護時采用清潔干燥的透明敷貼，密切觀察穿刺點及穿刺靜脈走向是否出現發紅、腫脹、疼痛、發熱等狀況，若出現以上狀況請及時到醫院采取相應的措施。

4.結果

12例PICC置管局部感染患者，經阿米卡星聯合施樂輝敷料護理和治療，11例痊愈，痊愈率為91.7%。

5.小結

PICC操作簡單、創傷性小、穿刺成功率高、安全可靠，在臨床護理中廣泛應用，但因置管發生的并發癥也在增加，穿刺點的感染是主要并發癥，不容忽視。PICC置管穿刺點炎癥,早期只要正確處理好傷口出血、機械性靜脈炎,就可避免局部感染及感染性靜脈炎的發生,延長導管使用壽命,確保治療的順利進行[8]。國內外文獻顯示，PICC導管穿刺部位感染是一種混合性感染，引發感染的主要致病菌包括革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌及真菌等需氧菌和厭氧菌[9]。酒精和碘伏均對細菌、病毒、真菌及孢子均有較強的殺滅作用，故在皮膚消毒時同時使用兩者。

硫酸阿米卡星注射液適用于銅綠假單胞菌及部分其他假單胞菌、大腸埃希菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、不動桿菌屬等敏感革蘭陰性桿菌與葡萄球菌屬所致感染[10]，價格低廉。按美國INS標準，透明的半透膜敷料應該每5～7天更換一次，紗布敷料應該每2天更換一次[11]，硫酸阿米卡星注射液直接作用于感染灶，待干后無菌貼膜可7天更換一次，感染嚴重者2～3天換藥1次，能快速有效地護理治愈PICC穿刺點感染，保證PICC正常留管時間，使患者相關治療順利進行，減少一次性使用耗材，減少患者經濟負擔和心理負擔，節約護士人力資源。嚴格執行無菌技術及專業的護理配合針對性的管理是治療導管感染等并發癥的主要措施。