膈神經移位術患者全麻蘇醒后呼吸困難撤機拔管對策

李蔚波 薄志華 王方

（上海市第二人民醫院 上海 200011）

自1970年顧玉東[1]院士在世界上首創膈神經移位術治療臂叢神經根損傷，經此治療其術后良好的患肢功能恢復，目前公認膈神經是治療臂叢神經損傷的最理想的動力神經來源。但切除一側膈神經對患者術后呼吸功能的影響至今仍有爭議。膈肌是人體呼吸的主要吸氣肌，承擔著60%～80%的通氣功能，臨床上膈肌功能麻痹患者大約有20%～30%需要機械通氣的并存在著困難撤機或延遲拔管的現象[2]，其中膈神經損傷是膈肌功能障礙重要原因。2011年起，我院累計有5例臂叢神經根損傷膈神經移位術患者術畢全麻蘇醒后出現自主呼吸恢復困難需延遲撤機拔管，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2011年1 月-2017年2月7年間在我院全身靜吸復合麻醉下行臂叢神經根損傷膈神經移位術共115例，年齡12～65歲，男性89例，女性26例,ASA:I～II。5例出現術畢全麻蘇醒后自主呼吸困難不能撤機拔管，轉ICU機械通氣支持治療，其中4例分別在1～5天后順利撤機拔管，1例行氣管切開機械通氣152天后撤機拔管。

1.2 術前準備

麻醉醫師均參與術前訪視和討論，排除既往心肺疾患等，行各項常規檢查，予肌電圖檢查，部分患者進行肺功能測定,所有患者均無明顯呼吸困難、胸悶、肺功能下降等異常癥狀。

1.3 麻醉處理

入室后常規開放靜脈，連續監測BP、ECG、SPo2、PetCO2，麻醉誘導：咪唑安定0.05mg/kg/、舒芬太尼2～5μg/kg、丙泊酚2.5mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg，面罩加壓輔助通氣2分鐘后行氣管插管，成功后予機械通氣（IPPV模式），頻率（RR）：10次/分,潮氣量（Vt）:8～10ml/kg,呼氣末二氧化碳（PetCO2）：30～40mmHg。麻醉維持：丙泊酚：10～30mg/kg，七氟烷：1～2%濃度吸入維持，間斷追加羅庫溴銨10～30mg/次。

1.4 手術方法

一般采取鎖骨上或鎖骨下聯合探查切口，暴露臂叢神經干后先行神經探查，確診臂叢神經根性損傷后再行膈神經移位術。移位方法是在左或右鎖骨上將膈神經切斷游離，將其移位至目標受區神經，通常把游離的膈神經采用顯微神經縫合方法縫合于肌皮神經或者上干前股等。

2.結果

所有患者均順利完成麻醉和手術過程，115例中110例均能手術室內麻醉蘇醒后在規定時間內保持生命體征穩定、肌張力恢復正常、自主呼吸恢復正常后撤機拔除氣管導管；5例患者全麻蘇醒后出現不同程度的自主呼吸恢復困難，暫停機械通氣（IPPV模式）即出現自主呼吸形式改變，呈呼吸頻率淺快，腹式呼吸消失，吸氣時膈肌上抬，呼氣時膈肌下降，肋間肌出現代償運動，有“擺動氣”來回反常呼吸方式。其原因，主要是一側膈神經被手術切斷游離，另一側膈神經術中被牽拉或鑷夾致其神經結構完整性招到損傷，引起神經興奮傳導發生障礙，出現暫時性的神經功能喪失，導致呼吸肌疲勞收縮乏力，出現健側膈肌下降患側膈肌上升的矛盾運動[3]。因此，這5例患者均轉至ICU，其中4例患者予呼吸機雙相氣道正壓通氣（BiPaP）模式輔助通氣，呼吸機輔助時間分別1～5天，同時進行間斷自主呼吸鍛煉等方法加快撤機拔管時間，當各項拔管條件達標：患者意識清醒、胸廓呼吸運動正常、脫機自主呼吸潮氣量＞5ml/kg/、呼吸頻率10～20次/分、脈搏血氧飽和度＞91%，則予吸痰拔除氣管導管；1例患者在呼吸機輔助通氣7天后仍不能達到拔管要求予氣管切開呼吸機持續輔助通氣，經152天后各項拔管條件達標后吸痰拔除氣管導管。所有患者自主呼吸均恢復良好后出院。

3.討論

臂叢神經根性損傷膈神經移位術患者術畢全麻蘇醒后出現嚴重呼吸困難不能及時撤機拔管重要原因是膈神經運動及感覺功能損傷導致膈肌功能障礙，表現為膈肌收縮的能力進行性下降、呼吸形式的改變，患者出現呼吸頻率加速、肋間肌代償運動、腹壁矛盾運動及Hoover征是膈肌發生疲勞的可靠征象[4]。膈神經在正常呼吸活動中，有60%～80%的呼吸活動是膈式呼吸完成，75%的潮氣量是膈肌收縮形成，是非常重要的肺通氣動力。一般單側膈神經損傷在患者術前肺功能正常的下較少出現呼吸衰竭，一側膈神經離斷，可使肺功能丟失30%～40%，造成肺通氣不足[5],雙側膈神經損傷則呼吸衰竭可達到100%。因此上述5例患者術畢全麻蘇醒后出現嚴重呼吸困難為不同程度的雙側膈神經損傷，膈神經損傷相對較輕的患者1～5天后撤機拔管，膈神經損傷較重的患者由于膈神經幾乎喪失運動感覺功能后導致通氣功能下降，進而導致呼吸困難不能撤機拔管時間長達近6個月。

一旦明確原因后處理辦法主要是（1）及時轉至ICU，嚴密監護；（2）采取呼吸機機械通氣方式對患者進行呼吸支持，呼吸模式為間斷呼吸正壓通氣（IPPV）或雙相氣道正壓通氣（BiPaP），根據動脈血氣分析的二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）等指標不斷調整呼吸機呼吸模式、潮氣量、呼吸頻率等，近幾年來臨床還引進了通過橫膈電活動控制的神經調節輔助通氣(neurally adjustedventilatory assist，NAVA)的機械通氣模式，呼吸機能按一定指標比例提供呼吸通氣支持，從而與患者自身做功水平達到匹配[6]。（3）雙側膈神經功能嚴重損傷患者，機械通氣支持7天后呼吸困難無任何好轉行氣管切開，及時氣管切開術是減少后期并發癥的關鍵，減少應激性消化道出血等并發癥的發生，有利于患者呼吸機制重建。（4）機械通氣時保留一定自主呼吸減輕膈肌損傷，膈肌由于缺乏神經營養、逐漸開始萎縮，萎縮時間大約在神經死亡后2～3周，同期患者反常呼吸會趨向減弱， 胸式呼吸趨向加強，肋間肌開始代償性增厚，胸式呼吸逐漸替代膈式呼吸。

判斷拔管及撤機時機需患者充分配合同時各項拔管指標必須達標。由于患者都是全麻后意識完全清醒的狀態，主動進行呼吸肌鍛煉重建呼吸機制對加快撤機拔管具有重要作用。具體對策（1）采用呼吸負荷試驗評估患者肌力儲備，通過增加生理死腔方法增加呼吸負荷，以此增加呼吸肌做功，有助于判斷患者呼吸肌的儲備能力。（2）增加膈肌營養，營養不良或者機體消耗較大時，出現脂肪酸氧化劇增，脂蛋白酶表達下降，膈肌供能不足、收縮乏力[7]，甚至導致膈肌萎縮影響膈肌功能恢復。（3）呼吸機機械通氣時間盡可能縮短，盡早保留自主呼吸進行輔助通氣，予間斷脫機增加自主呼吸時呼吸肌功能鍛煉。（4）間斷脫機、增加脫機時間和次數，通過脫機時間延長觀察患者自主呼吸恢復情況及配合程度。（5）撤機拔管前采用機械通氣患者自主呼吸試驗（SBT），包括血氣分析達標PaO2＞60mmHg、Ph＞7.32、PaCO2增加＜10mmHg，同時測試期間保持血流動力學穩定和意識清醒，測試時間＞120分鐘患者順利通過則可以撤機拔管，未能通過則繼續予機械通氣支持，間隔24小時可再行SBT測試直到通過測試。患者撤機拔管完成后根據患者自主呼吸情況可予無創呼吸支持、面罩吸氧等進行過渡直至能自主呼吸空氣、血氣分析指標正常、意識清晰。

綜上所述，針對臂叢神經根性損傷膈神經移位術患者術畢全麻蘇醒后呼吸困難撤機拔管，以減少膈神經術中損傷，避免和減少并發癥的發生為根本；發生呼吸困難明確病因后則盡早進行機械通氣、增強自主呼吸鍛煉，SBT可以作為患者撤機拔管的有效判斷。