財政出力 為分級診療保駕護航

文丨姚冠華

在深化醫改的探索道路上，福建省廈門市遇到了幾方面問題：醫療資源整體不足，布局分布的合理性有待完善；整體醫療技術水平基礎較差，基層醫療機構服務能力較為薄弱，醫療服務便利性有待提高，導致居民仍傾向于選擇大醫院；缺乏對于全周期患者的全程健康管理工作等。面對這些問題，廈門市如何構建分級診療就醫新秩序？

家庭醫生“1+1+N”

在探索符合現狀的分級診療實施路徑時，廈門市首先要考慮的是如何有效利用現有資源，發揮最大效益。于是提出了“慢病先行”的改革策略，將慢性病患者的管理工作下放到社區。經測算，僅分流20%左右單純開藥的慢病患者明確診斷后的就診工作，就相當于新建了一家日均門診量5000人次的三級醫院所提供的門診服務。基于這一點，廈門市提出了“慢病先行、柔性引導、三師共管”的策略，同時以醫聯體和家庭醫生簽約服務兩大抓手，作為廈門市分級診療的行動路徑。

廈門市島內15家社區服務中心與三甲醫院相結合，由三甲醫院實行一體化管理，這些社區服務中心行政上隸屬三甲醫院，同時保持獨立法人；實現專科與全科“結對子”，啟動慢病示范區創新建設，建立了糖尿病、高血壓的病友網，基本實現了將穩定期慢病患者留在社區就診、健康管理的初步目標。

以往的轉診制度，要求必須在社區就診以后轉診到專科醫院，但廈門地域面積較小、交通便利，為此，廈門提出了“1+1+N”家庭醫生簽約服務模式，即每個簽約居民有一名全科醫生，一名健康管理師，另外，根據不同疾病與不同的專科醫生建立聯系。平時由健康管理師負責日常健康管理和隨訪，進行健康宣教等工作，全科醫生執行和監督患者的治療方案，當某項疾病的治療有需要的時候由全科醫生負責轉診到對接的專科醫生。截至2019年3月底，廈門市家庭醫生簽約服務79萬人，戶籍人口簽約覆蓋率達34%，兩個重點簽約人群：65歲以上老人簽約服務15萬人，簽約率達75%；慢性病高血壓患者和糖尿病患者簽約服務分別達到了17萬人和7萬人。

樂意放 接得住 樂意去

分級診療的改革中，我們認為有三個主要目標。

醫院樂意放。只有大醫院愿意將患者“放”到社區，患者在大醫院首診后才能到社區繼續進行后續治療。為此，廈門市配套進行了3項改革：調整了財政對公立醫院的補償機制，取消門診補助，改為專項補助，住院日補助調整為出院補助；全面取消藥品加成，醫院開藥無利潤，同時提高了手術等技術勞務付出高的醫療服務價格；對專家下社區給予激勵，實行政府補貼，一方面提升基層的醫療服務水平，另一方面通過這種方式將一部分病人吸引到社區就診。

通過差別化醫療服務價格和醫保報銷政策等方式，使群眾看病就醫費用下降。患者住院次均費用同比下降。市民健康水平穩步提升。

基層接得住。面對基層醫療衛生機構人員不足、設施不夠、水平不高等問題，廈門市在財政上加大投入，升級基層軟硬件服務設施，提高患者對基層醫療衛生機構的信任度。同時，財政局和衛生健康委聯合出臺績效激勵機制專項政策，對基層醫務人員實施薪酬改革，財政全額保障。同時，公益一類機構按照二類管理，基層醫療衛生機構在完成國家基本公共衛生、基本醫療任務及執行績效工資制度后，公衛結余和醫療收入按規定扣除支出后，經考核合格可用于人員績效激勵。家庭醫生建立了簽約績效激勵機制，廈門市簽約服務費為120元（每人每年），個人、醫保、財政分別承擔20元、70元、30元，服務費主要用于激勵簽約服務團隊。在醫保結算方面，隨著社區接診量上升，費用支出也大幅度上漲，醫保結算將定額結算調整為據實結算。

百姓樂意去。分級診療的實現，最關鍵的還是百姓對基層醫療衛生機構的信任，廈門市構建了“多、快、好、省”的簽約服務，即“長處方開藥多；預約快就診快；個性化、精細化管理，病情控制好；醫療費用降低”。廈門市通過實行差別化醫療服務價格和醫保報銷政策，從價格上降低百姓基層醫療衛生機構的就診費用，讓百姓得到實惠。藥品方面，著力解決了基層缺藥和長處方問題，允許使用基本醫保藥物目錄的藥品，基層常用藥和大醫院上下對齊，慢性病、常見病、多發病的用藥品種達到和三級醫院基本一致。允許慢病患者酌情一次性開具4周～8周用藥，保證居民在家門口看病拿藥的需求。廈門市還利用“互聯網+”手段，居民可以通過手機App與家庭醫生實現聯絡，簽約的慢性病患者在用藥一個月后，如果各項指標檢查得到控制，就可以通過網上續方開藥的方式，完成醫保支付、網絡支付等，并經由第三方配送取得藥品。

能力得到提升 患者得到實惠

廈門市分級診療經過了一段時間的探索，得到了一些成效。

基層醫療服務能力得到提升。廈門市基層醫療衛生機構門診量得到大幅上升，2015年、2016年、2017年、2018年連續4年基層門診量分別較前一年同比增長44%、37%、16%、34%。居民在基層醫療衛生機構就診率明顯提高，2018年，慢病門診量在基層就診比例已經超過70%。

基層醫療衛生機構服務滿意度顯著提升。居民在簽約基層醫療衛生機構的首診意愿達到89%，第三方滿意度調查數據顯示，簽約居民整體滿意度達95%。

慢病帶動其他病種下沉到社區。近年來，廈門市共計約300余萬人次下沉到社區首診，除了糖尿病、高血壓外，還有很大一部分常見病、多發病和其他一些穩定的慢性病患者選擇社區就診。

慢病管理能力提升。慢病患者治療效果提高，居民患病全周期管理能力得到提升。同時，由于家庭醫生簽約工作的推進，幫助患者養成了良好的患病后自我控制能力和更好的就醫依從性。

三級醫療機構病人結構得到優化。2016年，廈門市醫院門診總量同比下降3%，糖尿病、高血壓等慢性病門診量三級醫院占比下降5%。三級醫療機構的醫療資源得以更多的用于重癥、急癥患者。

醫務人員積極性顯著提升。基層工作人員收入增加，一線人員平均年收入突破22萬元。

群眾就醫負擔減輕。通過差別化醫療服務價格和醫保報銷政策等方式，使群眾看病就醫費用下降。患者住院次均費用同比下降。市民健康水平穩步提升。廈門市戶籍居民平均期望壽命由2012年的79.2歲上升到2018年的80.75歲，突破了80歲的關口。