醫聯體制度下患者就醫模式轉變的困境與應對策略

殷艷芳

我國整個醫療體系是由不同層次的醫療機構構成，相互之間存在競爭及合作的關系。醫療改革以后，為了讓衛生資源合理分配，我國不斷開展分級診療工作，但是仍然有些大型公立醫院和基層醫療機構存在著醫療資源分配的矛盾，已經成為醫療改革的難點。現如今，衛生組織鼓勵醫聯體模式的實施，利用大型公立醫院的良好資源，對基層醫療機構發揮帶動作用，從而使患者就醫模式發生轉變，讓患者能夠有層次地就醫，達到分級診療的目的[1]。

1 概述

1.1 定義醫聯體是指以分級診療為基礎背景，以患者為核心的一種整頓、協調醫療服務體系，重新組合區域內部醫療資源，主要是由一家三級醫院與多家二級醫院及其基層醫療機構共同組成的跨越資產、跨越行政隸屬的醫療機構群體。

1.2 運行模式優勢通過這種模式的運行，可以為患者提供持續性的相關醫療服務，對于病情嚴重程度不一樣的患者給予相應的醫療服務，服務過程可以考慮患者的利益，做到利益最大化，從而完成最佳的醫療服務。近幾年江蘇、重慶等實行了醫聯體模式，并且取得了良好的效果，許多地區也在計劃實施醫聯體模式。

2 患者就醫模式的影響因素

患者就醫模式的選擇存在多種影響因素，主要是醫療機構內部服務水平的判斷，其中包含醫療機構的內部環境、醫療技術水平、醫護人員的相關能力、醫護服務態度、各種診療的收費標準等，大型醫療機構擁有得天獨厚的優勢[2]。近年大型的醫療機構通過引進優秀人才及先進設備，讓更多的患者慕名而來，然而基層醫療機構在人才和先進設備引進方面存在著較大的缺陷，使患者無法信任，使患者養成了生病就去大醫院、看病只掛專家號的習慣。由于中國人口眾多，醫療資源有限，這樣的習慣會導致大醫院人滿為患，而基層醫療機構沒有發揮自身作用的空間，浪費了醫療資源。

3 醫聯體和患者就醫方式之間的聯系

醫聯體的類型包括緊密型、半緊密型和松散型三種。我國大多數地區是以松散型為主的醫聯體模式，松散型是指各個醫療機構以合作為基礎，在技術、培訓等方面溝通與合作，沒有進行利益分配及資產重新組合，合作水平比較低。一定程度上，這種方式可以對基層醫療機構起帶動作用，提高醫療水平，卻無法解決雙方的醫保政策、制度管理體系、利益分配等相關問題。有專家指明要想轉變就醫模式，達到分級診療的目的，必須對醫聯體進行緊密構建[3]。在松散的醫聯體制度下，醫保政策相對落后，醫療衛生機制陳舊，緊密構建醫聯體困難較大。

4 醫聯體的運行

4.1 運行過程中患者就醫模式轉變的困境

4.1.1 醫保政策相對落后 現階段醫保的支付手段使醫聯體成員之間分工協作關系越來越差。醫聯體和社會醫療保險制度之間的作用機制尚不明確，醫保相關政策無法提供合理的管理方法，不同級別的醫療機構把首診、轉診等因素在報銷階段區分開沒有認真細化，另外，尚未建立良好的醫保政策，如醫保對于醫聯體內部各個醫療機構仍然是單獨支付，給患者帶來了很多不必要的麻煩。

4.1.2 制度管理體系不合理 現有的醫療保險制度，讓各個參與成員之間存在互相推脫患者的漏洞，尤其是很多基層醫療機構會尋找各種推脫理由，把基層醫療機構可以治療的患者轉診到大型醫療機構治療；然而大型醫療機構在醫療保險額度用完之后，便不再愿意接收來診患者，因此導致患者就醫困難，使患者轉診的積極性有所降低[4]。我國現有的行政管理體系、醫療機構的層級不一樣，隸屬的部門及其財政預算單位也就大不相同，在人事、編制及其醫療設備采購等方面都有不同的管理部門，各個部門分工不明確，參與成員關系比較生疏。根據管理體系分析，我國的醫聯體大多數是不同級別醫療機構自由建立而成，在沒有政府帶領的情況下，各個醫療機構隸屬的管理部門及其財政預算單位大有不同。因為沒有政府的帶領，為了維持自身利益，大部分大型醫院對基層醫療機構的扶持都是以完成上級交代任務為目的，基層醫療機構為了得到利益，不服從大型醫院的指揮，這種情況下內部關系缺少了利益維系，這導致優質資源無法共享，基層醫療機構無法提升技術水平，醫療條件比較差，患者依然會把大型醫院作為就醫的第一選擇，導致政策無法落實[5]。

4.1.3 利益分配不均 不同醫療機構的工作職責分配不夠清晰，利益分配不均勻，存在不同的利益爭奪現象。因為患者來院就診人數與醫療機構經濟利益息息相關，如果一家醫院就診人數有所增加，那么其他醫院就診人數就會有所減少。為了達到利益的最大化，許多大型醫療機構開始對優勢醫療資源進行爭奪，導致基層醫療機構沒有得到幫扶，大型醫院與基層醫療機構形成了競爭關系，對基層醫療機構產生了不良影響，還是維持著固有的就醫模式[6]。人才分布不均也是導致利益分配不均的原因之一。大多數醫療機構利益共享機制還不完善，存在動力不足現象。在利益的驅使下，有的大醫院參與醫聯體建設并不是為了促進分級診療，而是想在基層機構獲取更多的利益。

4.1.4 尚未實現人、財、物的合理整頓 大部分醫聯體內部的醫療機構，仍然保持原單位的法人地位，從前的利益補償渠道未變化，人、財、物等管理方式沒有改變，這表明資源尚未合理整頓。基層衛生服務機構存在人才缺乏、專業技能差等現象，無法達到向下轉診的需求。

4.2 應對策略

4.2.1 改革醫保政策 我國各個地區的醫聯體內部醫保資金管理主體不同，各個地區政策標準與支付比例也大不相同。所以，建立基本醫療保險制度要以市級作為統籌單位。這種統籌管理方式能夠為醫聯體內醫保總額預付制度的實施提供良好的條件，從而形成患者愿意到基層去、基層也愿意接收患者、大醫院愿意下放患者的良好格局。

4.2.2 打破利益分配不均局面 醫聯體的本質是醫聯體成員之間的合作共贏，它要求成員地位相對平等，各個成員要達成利益共享。所以，醫聯體是一種把團結合作作為基礎的重新組合模式，能夠減少沒有秩序的競爭局面，合作共贏是醫聯體實行的保障[7]。醫聯體主要收益方式包含兩種，一種是主體參與成員的醫療服務量，另一種則是主體參與成員共同合作達成的醫療服務量。建立合理的醫聯體利益分配模式對醫聯體集體利益完成分配，打破了從前“自產自銷”的格局，使各個成員之間建立合理的利益共同體。醫聯體強調各個參與成員之間的共同利益，防止各個成員之間不必要的競爭。由于基層醫療機構與大型醫院存在較大差距，醫聯體應該通過調整利益分配，對基層醫療機構進行“照顧”，達到調動其治療疾病、轉診的相關積極性、提升服務質量的目的，讓患者能夠信任基層醫療機構，并且去基層醫療機構首診及轉診。

4.2.3 完善制度管理體系，建立責任共同體 建立良好的醫療保險制度，讓患者去基層醫療機構就診更加便捷，能夠免去不必要的轉診步驟，增加患者治療的積極性，促進緊密型醫聯體的形成及發展[8]。醫聯體應該打破原有的行政管理體系，實行管辦分開，把基層醫療機構的人、物、財交給一所大型醫院共同管理，這樣才能吸引更多患者去基層醫療機構就診，讓基層醫療機構能更合理地運用醫療資源，讓參與成員達到共贏。

4.2.4 提升基層醫療機構服務質量若想轉變患者的就醫模式，必須要讓基層醫療機構提高服務質量，從而增加患者的信任程度。大型醫療機構通過保證對向下級轉診患者的醫療質量，承擔一定的醫療風險，達到基層醫療機構與大型醫療機構共同承擔責任和醫療風險的目的，從而使患者就醫模式轉變更加順利，節省患者就診時間。可以通過對優秀醫療工作者的鼓勵，讓其到基層服務，從而改善基層醫療機構醫療人員缺乏的現象，提高基層醫療人員的相關業務水平，加強患者對基層醫療機構的信任程度。

5 總結

現階段，我國很多地區屬于松散型醫聯體，存在許多不足，應該學習緊密型醫聯體的方式，讓各個醫聯體成員可以進行溝通合作的前提下，達到共贏，對醫療資源進行整合，讓各種資源可以實現統一的管理。應該轉變患者的就醫模式、進行分級診療，這樣才能讓基層醫療服務水平得到提高。一定程度上醫聯體模式可以通過大型醫療機構與基層醫療衛生機構進行合作，達到提升醫療服務水平的目的，能夠有效地解決合作方之間醫保政策參與、利益分配機制及其行政管理體制等方面存在的相關問題。在分級診療工作的前提下，醫聯體能夠對衛生相關資源進行合理分配，并建立良好的運營體系，讓患者能夠做到“雙向轉診”。規范的利益分配方式、健全的管理體制及合理的醫保政策，讓醫聯體參與成員能夠達到合作共贏、團結協作，使基層醫療機構的服務水平得以增強。在當今社會，落后的制度將被取代，醫聯體制度的實行對患者就醫模式轉變有著良好的成效，具有較大的臨床應用價值，值得臨床上推廣應用。