1例門靜脈高壓性胃病出血治療體會

劉江凱 牛亞蒙 指導老師：趙文霞

河南中醫藥大學第一附屬醫院脾胃肝膽科 (河南 鄭州， 450000)

1 病史資料

患者李某，男，52歲，因“乙型肝炎肝硬化病史8年，持續黑便50余天入院”，于2018年9月5日入我科治療。患者2011年在當地醫院診斷為乙型肝炎肝硬化，HBV DNA陽性(具體數值不詳)，口服阿德福韋酯行抗病毒治療。2018年7月，患者無明顯誘因出現連日黑便，伴乏力頭暈，就診于當地醫院，查大便潛血(+++)，血常規WBC 2.9×109/L，RBC 2.95×1012/L，HGB 87g/L，HCT 24.5%，PLT 82×109/L，胃鏡：食管靜脈曲張(輕度)，紅斑滲出性胃炎，十二指腸糜爛出血。彩超：肝實質彌漫性損傷，脾大，門脈稍增寬，腹腔積液少量。診斷為門靜脈高壓性胃病引起上消化道出血。先后給予奧美拉唑針劑、艾司奧美拉唑針劑靜脈滴注、口服磷酸鋁凝膠，靜脈滴注生長抑素抑酸劑。1周后，患者病情無改善，仍每日排黑便2～3次，為排除下消化道出血可能，行電子結腸鏡檢查及全消化道造影，無特殊陽性發現?；颊咴诋數蒯t院治療50余日，黑便未得到控制，逐來我院求治?？滔掳Y見：神志清，乏力頭暈，納差腹脹，大便呈柏油樣，質稀，2～3次/d，小便量偏少。體格檢查：貧血貌，皮膚及臉結膜蒼白，腹部飽滿，腹軟無壓痛及反跳痛，肝濁音界縮小，左肋下3 cm可觸及腫大脾臟，移動性濁音陽性。腸鳴音5～6次/min。舌質淡暗，邊有齒痕，苔薄白膩，脈細數。中醫診斷：①血證-便血(氣不攝血證)；②肝積。西醫診斷：①上消化道出血；②乙型肝炎肝硬化(失代償期)；③門脈高壓性胃病。

2 中醫辨證思維

肝積病位在肝，與脾關系密切。肝為剛臟，主疏泄，調暢氣機；脾胃濕土，主運化，為氣機升降之樞紐。肝的疏泄有助于脾的運化。脾運強健，化源充足，則肝血充足而肝有所藏，肝體得養?；颊吒腥疽叨局叭站?，致肝臟受損，肝失疏泄，氣滯血瘀；肝病及脾，影響脾胃運化功能個，致脾氣虧虛，攝血無權，血溢脈外而現血便?；颊叱鲅浘貌挥霈F面色晄白、頭暈、乏力，舌質淡暗，邊有齒痕，苔薄白膩，脈細數，為脾虛不統血，氣血虧虛之象。治療宜益氣健脾、養血止血為法。

3 診療經過

入院后查，血常規WBC 2.7×109/L，RBC 57 g/L，HCT 19.5%，PLT 1×109/L，NEU 78.6%；大便隱血實驗：(+)，尿常規未見異常；肝功能TBil 11.4 μmol/L，Alb 26.7 g/L，ALT 11.7 U/L，AST 16.9 U/L；凝血功能PT 12.3 s；乙肝病毒標志物檢查HBeAg(+)，HBcAb(+)；HBV DNA 5.19×104lU/ml；CT示：①肝硬化、脾大、腹水、門脈高壓，肝內多發小硬化結節；②膽囊炎；③右肺中葉及左肺下葉炎性條索，雙側胸腔積液；復查胃鏡：食管靜脈曲張(重度，食管中段以下顯著，曲張血管呈結節狀，藍色曲張靜脈，RC紅色征(++)，未伴食管炎)；胃底靜脈曲張；門脈高壓性胃病(胃體粘膜糜爛，余粘膜水腫充血，十二指腸降段以下可見鮮紅色血性液體)；入院后第一階段治療，囑患者暫禁食，靜脈滴注奧美拉唑針、還原型谷胱肽；口服康復新液、磷酸鋁凝膠恩替卡韋分散片、普萘洛爾；輸血糾正貧血，同時給予營養支持治療。中醫予益氣健脾、養血止血，方用歸脾湯加減，同時加用化瘀收斂止血藥物。方藥如下：茯苓、小薊、仙鶴草、海螵蛸、炒白術、炒麥芽各30 g，黨參、黃芪、雞內金、陳皮各15 g，當歸、龍眼肉、阿膠、砂仁各10 g，三七粉3 g，白芨12 g。

治療4 d，患者病情仍未得到控制，黑便1～3次/d，考慮到患者按照門脈高壓引起的上消化道出血治療將近2月，黑便情況未改善，為排除消化道其他部位出血可能，患者在數字減影血管造影技術(DSA)下行胃十二指腸、腸系膜上下動脈造影+灌注術，結果顯示各部血管走形正常，未見異常血管分支血管團影，未見造影劑溢出，術后給予生長抑素針劑及奧美拉唑針劑(洛賽克)持續靜脈泵入，維持48 h；術后第2天及第3天患者排暗紅色血便2次，肌注蛇毒血凝酶，靜脈滴注酚磺乙胺、氨甲苯酸，術后第4天，停用生長抑素及奧美拉唑泵入，改為奧美拉唑針80 mg靜脈滴注q12/h；口服普萘洛爾片10 mg/次，2次/d。由于患者禁食數日，加之輸液較多，患者舌苔由入院時的薄白苔變為白厚膩苔，脾虛濕盛征象較為明顯，中藥以健脾祛濕為主，以六君子湯加減，并聯合燥濕健脾，淡滲利濕、芳香化濕藥物。方藥如下：太子參、炒薏苡仁、冬瓜皮、茯苓各30 g，海螵蛸、陳皮、佩蘭、白術各15 g，香櫞、豆蔻、枳殼、厚樸各12 g，姜半夏9 g，藿香10 g，三七粉6 g，兒茶、白礬各2 g。以上方案應用至9月20日，患者病情仍未控制，黑便持續。在西藥治療方案不變的基礎上，中藥作出調整，加用大黃炭、茜草炭化瘀止血；地榆炭、荊芥炭收斂止血。方藥如下：海螵蛸30 g，茜草炭、茯苓各18 g，大黃炭、陳皮、煅花蕊石、地榆炭各10 g，荊芥炭12 g，黨參、炒白術、仙鶴草、白及各15 g，三七粉3 g。上方應用3 d后患者大便開始轉黃；9月27日停止所有靜脈用藥，單獨口服中藥；病情未出現反復，9月30日出院。出院后繼服中藥鞏固治療3月余，隨訪至今，患者病情未再復發。

4 體會

門脈高壓性胃病(PHG)主要是在門脈高壓基礎上發生的胃黏膜非炎性病變，臨床上可有顯性的或非顯性的出血，可以表現為急性大出血，也可表現為慢性失血和缺鐵性貧血，呈現胃黏膜組織內小血管擴張，其內境下可表現為各種形態的充血性紅斑，典型表現如蛇皮樣、馬賽克征和櫻桃紅樣斑點。組織學上并無明顯炎癥表現。西醫治療主要采用降低門靜脈高壓、抑制胃酸分泌、保護胃黏膜等措施，本例患血黑便遷延不愈，使用諸多西藥效果不佳，在中醫辨證論治的基礎上，以益氣健脾為本，炭劑止血為標，標本兼顧，取得了滿意療效。

中藥制炭應用于臨床至今已有兩千多年歷史，早在漢代《五十二病方》中就有“止血出者, 燔(燒)發安其痏”的記載。張仲景在《金匱要略方論》中,記載了“枳實，王不留行,桑根皮……燒灰存性,勿令過”，成為炮制炭藥的第一個質量標準,元代葛可久在《十藥神書》中用十灰散治療肺病吐血,提出了“大抵血熱則行，血冷則凝，見黑則止”的理論，對炭藥止血應用產生了很大影響。根據五行生克規律，認為紅屬火，黑屬水，水能克火，從而形成了最初的“以黑勝紅”、 “紅見黑則止”等樸素的炭藥止血理論。在《本草綱目》中，收錄了近 200 種炭類藥物，其中多數用于出血性疾病的治療，直至今日，仍有數十種被藥典所收錄。

現代藥理研究表明，生藥經高溫炮制成炭后均有不同程度的止血作用，這緣于其炭化后藥物中的某些成分發生了變化，進而能促進血液凝固，縮短出凝血時間，其主要機制有：①炭素對止血的影響：中藥制炭后會生成大量的炭素，使藥物變成顆粒疏松多孔的物質，炭素其本身具有吸附、收斂作用，可加強止血功效。②鞣質的作用：鞣質是一種復多元酚類化合物，廣泛存在于動植物界，具有收斂固澀、止血的功能，它易與蛋白質結合成大分子物質，使創傷組織表面形成痂膜，減少分泌與血漿滲出而止血，有些中藥制炭后，因為鞣質含量增加而使其止血作用增強。③鈣離子對止血的作用：鈣離子是重要的血液促凝因子，很多植物體中都含有鈣，但大部分是以草酸鈣晶體的形式存在的，而炒炭在高溫下有利于鈣離子的游離，從而增加可溶性鈣離子的濃度。④止血成分的增加：部分藥物在炒炭過程中產生或增加了新的止血成分而增強其止血作用，比如槐米在炒炭后止血成分槲皮素含量增加，從而增強其止血效果。目前多數學者認為炒炭后止血不是單純某個因素的作用，而是多個因素的綜合作用。

出血之證，有寒熱虛實之分，炭劑也并非適用于所有的出血之證，以下幾種情況不宜應用：如實火證之出血、血熱妄行引起的出血證、陰虛火旺之出血證。所以臨床對于出血性疾病不能盲目的選擇炭藥，仍需在辨證的基礎上選用。

車念聰教授點評該案系門靜脈高壓所致胃出血的中藥治療體會。在現代醫學條件下，西為中用、古為今用已成為當今醫療之必然，各取所長而補短。中醫治療之核心乃辨證論治，辨證源自對病因病機的分析判定。

該案根據患者出血不止，病證屬氣不攝血這一關鍵病機，給予益氣健脾治本之方藥，但出血仍不止，遂用炭類止血藥。所選炭類藥物充分考慮到止血而不留瘀、止血不助熱，在益氣養血基礎上兼以炭類止血，標本兼治而告成。