中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌臨證發(fā)微*

李秀惠 張 亮

1.首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心 (北京， 100069) 2.北京中醫(yī)藥大學2016級博士研究生班

1 中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌學術思想的形成

中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學并無“肝癌”這一病名，對于其病因病機的認識也是隨著時代的發(fā)展而逐漸形成。對于肝臟的中醫(yī)病理生理闡述，比較有代表性的當屬清代葉天士，他在《臨證指南醫(yī)案》中首次提出“故肝為風木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之”，肝體陰而用陽，可以說是中醫(yī)對肝臟生理機制的高度概括[1]。唐容川在《血證論》中提出“木郁為火，則血不和；血分不和，尤多寒熱并見”，說明肝血不和是肝臟發(fā)病的主要機制[2]，這為后世從氣血角度認識肝臟的病理提供了依據(jù)。近代中醫(yī)學家秦伯未認為在和血的基礎上行血，在行血的基礎上逐瘀，這是一個原則[3]。秦老提到和血法是治療血分病變(肝病為代表)的基本方法。錢英教授在總結(jié)以上諸位醫(yī)家思想的基礎上提出了治療肝癌要“體用同調(diào)”的基本思想。“體”是指肝體，即肝陰和肝血；“用”是指肝用，即肝陽和肝氣。“體用同調(diào)”指治療上既要補益肝陰和肝血之物質(zhì)基礎，還應加強肝陽和肝氣的機能作用[4]。本人師從錢英教授，繼承了錢老治療原發(fā)性肝癌的學術思想，并通過長期臨床實踐，不斷創(chuàng)新，形成了中醫(yī)藥治療肝癌的學術思想，積累了臨床經(jīng)驗。肝癌是在各種原因長期導致肝損傷基礎上發(fā)展變化的產(chǎn)物，帶有原發(fā)病的特點，病機以本虛標實、虛實夾雜為主。本虛應重視氣血不足，特別是肝、脾、腎三臟，既有先后天輔佐，也有乙癸同源，相互影響；標實為瘀、毒、氣、痰、濕之邪，它們可以單獨致病，更多是聯(lián)合致病，其中瘀和毒為主要病理因素。

2 肝癌治療主抓氣血辨證，進一步豐富了八綱辨證理論

中醫(yī)八綱辨證包括陰陽、表里、虛實、寒熱8個方面，是中醫(yī)分析、辨識、診斷疾病及其相關證候的過程和方法，已成為辨證論治的綱領。本人從30多年肝病臨證治療中體會到，肝藏血主疏泄，肝癌患者氣血失調(diào)十分常見，從氣血辨識肝病，用好氣血調(diào)節(jié)藥物，可以提高臨床療效，這是對八綱辨證應用的有利補充，豐富了傳統(tǒng)八綱辨證理論。

2.1 體用同調(diào)，首重調(diào)“體” 肝癌本質(zhì)上是“癌毒”為患，導致肝體用失調(diào)。但是，癌毒的侵襲肆虐更直接導致肝體受損，甚至肝體耗竭，肝不藏血，血不養(yǎng)肝。肝體失去藏血功能后影響兩個方面，一方面肝體失養(yǎng)，肝臟本身功能減弱或喪失，另一方面肝藏調(diào)節(jié)全身血量的功能減弱或喪失，從而出現(xiàn)血虛、血瘀的病理與臨床表現(xiàn)。血虛肝體失養(yǎng)，肝氣運行不暢，日久可導致氣機郁滯，肝氣虛乃至肝陽虛，肝用功能不能充分發(fā)揮。肝癌患者肝體用失調(diào)臨證上常見脈弦細，肝區(qū)脹痛或隱痛，易急躁或郁悶，喜嘆息，乏力。以肝氣郁結(jié)為主要表現(xiàn)的患者，臨證治療時不應只著眼疏肝理氣的柴胡之劑，還要考慮到肝體肝血之不足導致的肝用失常，應著重顧護肝體、肝陰。臨證治療肝癌，常靈活運用肝體用同調(diào)，重視調(diào)補肝臟陰血，使用養(yǎng)血之品，組方用血分藥物多且量可大，如生地、白芍、丹參、赤芍等；用氣分藥物少且需量少，如玫瑰花、川楝子、柴胡、枳殼等。

2.2 養(yǎng)血活血， 序貫應用 肝藏血調(diào)節(jié)血量，包含了肝臟養(yǎng)血和活血的功能。由于肝癌患者出現(xiàn)肝不藏血、血不養(yǎng)肝導致的肝血虛、肝血瘀，臨證治療需注重養(yǎng)肝血、護肝陰，且較活血化瘀更重要。這與部分人認為肝癌多是在肝硬化基礎上發(fā)生的病變，肝硬化都有血瘀，要用活血化瘀法改善肝硬化病理結(jié)構(gòu)、減少肝癌發(fā)生的觀點有所不同。活血藥物的應用，要根據(jù)患者病情而定，如果患者血小板低，有出血傾向，要謹慎應用水蛭等活血破血藥物，同時注意動態(tài)觀察血小板和凝血項指標變化情況，適時加入活血藥物。常用的活血中藥有郁金、莪術、赤芍、水蛭等；常用的養(yǎng)血中藥有白芍、當歸、熟地、川芎、阿膠、枸杞子、丹參等，在使用活血養(yǎng)血藥物時，要有先后次第，先養(yǎng)血后活血、先活血后消積，養(yǎng)活同用，即“若欲通之，必先充之”之意。

2.3 和血的含義 和血既是治療法則，也是治療目的。此處的“和”字，作為治療法則，是調(diào)和之意；作為治療目的，是平和之意。“和血”二字在治療法則上不單單是補血、養(yǎng)血，還要調(diào)血，血以調(diào)為補；在治療目的上，“和血”的境界是通過一切方法讓血分調(diào)和，使患病機體達到新的陰陽平衡狀態(tài)。和血是肝癌患者臨證活血、養(yǎng)血治療的充分應用，是氣血辨證的。

3 肝癌臨證治療需要層次有別和多法聯(lián)用

3.1 根據(jù)病情輕重程度應用通絡化瘀法 肝癌患者多數(shù)是在肝硬化基礎上發(fā)生癌變的，肝硬化屬于中醫(yī)肝積病。目前學術界認為改善肝臟內(nèi)環(huán)境，可能減少肝癌發(fā)生或減少肝癌復發(fā)。中醫(yī)藥改善肝臟內(nèi)環(huán)境需要從肝體肝、藏血入手治療，應用活血藥物是治療肝積的關鍵。活血藥物按照作用部位、作用強度和寒熱溫涼屬性分為活血通絡藥、活血化瘀藥、破血逐瘀藥3類。臨證治療要根據(jù)病情輕重，選擇應用。如經(jīng)內(nèi)之血行障礙時，可以應用活血通絡藥，常用藥有川芎、丹參、桃仁、紅花、香附、青皮、茜草、澤蘭、牛膝等；離經(jīng)之血成瘀時，可以用活血化瘀藥，常用藥有凌霄花、延胡索、郁金、益母草、雞血藤、五靈脂、馬鞭草、水紅花子；瘀血蓄結(jié)成為癥瘕積聚時，可以應用作用猛烈、攻逐瘀血作用較強的破血逐瘀藥，常用藥有水蛭、三棱、莪術等。但肝癌患者常存在門靜脈高壓癥、脾功能亢進、血小板減少等并發(fā)癥，需要謹慎應用破血藥物。此外，使用通絡化瘀藥物，應把握藥物的寒熱溫涼屬性，對應患者病情之寒熱特征，從而選擇合適的藥物，如丹參性苦味微寒，應用于血瘀有熱者；澤蘭味苦偏溫，用于血瘀有寒者。

3.2 活血解毒法的聯(lián)合應用 肝癌患者的“標實”，即瘀、毒、氣、痰、濕都可以化生熱毒之邪，其中以瘀和毒為主要病理因素。在用血分藥物時常常與清熱解毒、理氣化濕化痰的藥物聯(lián)用應用，達到扶正祛邪的目的，減少肝癌的轉(zhuǎn)移復發(fā)。

3.3 中西結(jié)合，優(yōu)選療法 中西醫(yī)結(jié)合是目前肝癌有效的治療模式，應該根據(jù)患者的病情，選擇最恰當?shù)乃幬锘蛑委熓侄危峁┳顑?yōu)化的治療措施。如對復發(fā)和新發(fā)肝癌的患者要積極爭取進行經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術(TACE)治療，晚期肝癌患者應用免疫治療。肝癌的病因是病毒感染，可應用抗病毒治療等中西醫(yī)結(jié)合治療。在中藥用藥選擇上，可選用既有多種中藥功效，又被現(xiàn)代藥理學證實，具有抗癌、保肝功效的藥物。如馬鞭草具有活血利濕、清熱解毒及抗癌的作用，常用于肝癌舌苔較厚患者；水紅花子能活血兼消癥，常用于脾大患者；生黃芪、茯苓在健脾、利濕基礎上還對肝功能有保護作用等等。

4 重視脾胃，顧護中州

在我國，90%的肝癌患者存在肝硬化，同時有全身免疫功能失調(diào)。所以，在改善肝臟內(nèi)環(huán)境的同時，應兼顧調(diào)節(jié)人體免疫功能，這是治療肝癌的關鍵環(huán)節(jié)。調(diào)節(jié)機體免疫功能，中醫(yī)藥治療應該從后天的脾入手。脾胃為后天之本，氣血生化之源。《靈樞·決氣篇 》中提到“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，人體的血來源于中焦脾胃。脾胃運化正常，氣血化生有序，能夠增強機體免疫力，提高抗邪能力。

4.1 健脾益氣 在慢性肝病的治療過程中，要顧及“脾”，即古人言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。如脾不健運，則納呆少食，乏力腹脹，內(nèi)生水濕，腹水肢腫。脾氣健運，則飲食如常，氣血生化有源，機體正氣才能維持或恢復，進而減少肝癌復發(fā)，延長患者生存期，提高生活質(zhì)量。所以，肝癌患者顧護中州脾胃，就有疾病恢復和生存機會。常用的健脾益氣的藥物有黨參、白術、山藥、生黃芪等。

4.2 和胃消積 脾主運化，胃主受納。如果胃氣受損，受納失職，脾運何談?肝癌患者病程長久，毒熱內(nèi)蘊，間有發(fā)生，在加上治療用藥多有清熱解毒和活血化瘀的功效，久服損傷胃氣，所以，臨床治療還要注意護胃氣。臨證中應根據(jù)患者病癥，酌情應用1～2味和胃消食藥物，如陳皮、薏米、炒麥芽、焦山楂等，提高患者長期服藥依從性。

5 肝癌患者的中醫(yī)藥治療應注意不良反應和患者依從性

5.1 注意保護肝功能 肝癌患者需要長時間服藥，常常會導致藥物性肝損傷。所以肝癌患者的臨證需要用藥精準，藥到病除，藥要治病，不能致病。如果患者肝功能較差，則中藥飲片藥物種類不宜過多。本人組方一般在10～16味之間，且多用藥食同源之品。臨床盡量選擇1種劑型用藥，如需服用兩種劑型，要查看有無重復用藥。例如應用中成藥大黃蟄蟲丸，就要檢視同時應用的飲片處方中有無蟄蟲等。特別是被現(xiàn)代藥理學證實對肝臟功能有損傷的中藥，如首烏、花粉、補骨脂等，用藥時間不宜長，用藥劑量不宜大，且需要定期復查肝臟功能，注意保護肝功能。

5.2 茶飲輔助增加依從性 肝癌患者需要長期治療，可以通過變化劑型、改變服藥方法來增強患者的依從性。代茶飲口感好，深受患者歡迎，每日頻服，藥量恒定，療效有保證，且有助于減輕脾胃、肝臟負擔。針對臨床癥狀輕的肝癌患者，開具精制代茶飲藥。常用的代茶飲藥物有麥芽、谷芽(消食和胃)、生山楂(活血、降脂、調(diào)節(jié)口感)、陳皮(和胃)、菊花(平肝、調(diào)節(jié)口感)、玫瑰花(和胃、調(diào)節(jié)口感)、麥冬(養(yǎng)陰清熱)、生地黃(涼血)、白茅根(清熱利濕)、垂盆草(降低轉(zhuǎn)氨酶)等。