中醫藥治療原發性肝癌臨證發微*

李秀惠 張 亮

1.首都醫科大學附屬北京佑安醫院中西醫結合中心 (北京， 100069) 2.北京中醫藥大學2016級博士研究生班

1 中醫藥治療原發性肝癌學術思想的形成

中醫傳統醫學并無“肝癌”這一病名，對于其病因病機的認識也是隨著時代的發展而逐漸形成。對于肝臟的中醫病理生理闡述，比較有代表性的當屬清代葉天士，他在《臨證指南醫案》中首次提出“故肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之”，肝體陰而用陽，可以說是中醫對肝臟生理機制的高度概括[1]。唐容川在《血證論》中提出“木郁為火，則血不和；血分不和，尤多寒熱并見”，說明肝血不和是肝臟發病的主要機制[2]，這為后世從氣血角度認識肝臟的病理提供了依據。近代中醫學家秦伯未認為在和血的基礎上行血，在行血的基礎上逐瘀，這是一個原則[3]。秦老提到和血法是治療血分病變(肝病為代表)的基本方法。錢英教授在總結以上諸位醫家思想的基礎上提出了治療肝癌要“體用同調”的基本思想。“體”是指肝體，即肝陰和肝血；“用”是指肝用，即肝陽和肝氣。“體用同調”指治療上既要補益肝陰和肝血之物質基礎，還應加強肝陽和肝氣的機能作用[4]。本人師從錢英教授，繼承了錢老治療原發性肝癌的學術思想，并通過長期臨床實踐，不斷創新，形成了中醫藥治療肝癌的學術思想，積累了臨床經驗。肝癌是在各種原因長期導致肝損傷基礎上發展變化的產物，帶有原發病的特點，病機以本虛標實、虛實夾雜為主。本虛應重視氣血不足，特別是肝、脾、腎三臟，既有先后天輔佐，也有乙癸同源，相互影響；標實為瘀、毒、氣、痰、濕之邪，它們可以單獨致病，更多是聯合致病，其中瘀和毒為主要病理因素。

2 肝癌治療主抓氣血辨證，進一步豐富了八綱辨證理論

中醫八綱辨證包括陰陽、表里、虛實、寒熱8個方面，是中醫分析、辨識、診斷疾病及其相關證候的過程和方法，已成為辨證論治的綱領。本人從30多年肝病臨證治療中體會到，肝藏血主疏泄，肝癌患者氣血失調十分常見，從氣血辨識肝病，用好氣血調節藥物，可以提高臨床療效，這是對八綱辨證應用的有利補充，豐富了傳統八綱辨證理論。

2.1 體用同調，首重調“體” 肝癌本質上是“癌毒”為患，導致肝體用失調。但是，癌毒的侵襲肆虐更直接導致肝體受損，甚至肝體耗竭，肝不藏血，血不養肝。肝體失去藏血功能后影響兩個方面，一方面肝體失養，肝臟本身功能減弱或喪失，另一方面肝藏調節全身血量的功能減弱或喪失，從而出現血虛、血瘀的病理與臨床表現。血虛肝體失養，肝氣運行不暢，日久可導致氣機郁滯，肝氣虛乃至肝陽虛，肝用功能不能充分發揮。肝癌患者肝體用失調臨證上常見脈弦細，肝區脹痛或隱痛，易急躁或郁悶，喜嘆息，乏力。以肝氣郁結為主要表現的患者，臨證治療時不應只著眼疏肝理氣的柴胡之劑，還要考慮到肝體肝血之不足導致的肝用失常，應著重顧護肝體、肝陰。臨證治療肝癌，常靈活運用肝體用同調，重視調補肝臟陰血，使用養血之品，組方用血分藥物多且量可大，如生地、白芍、丹參、赤芍等；用氣分藥物少且需量少，如玫瑰花、川楝子、柴胡、枳殼等。

2.2 養血活血， 序貫應用 肝藏血調節血量，包含了肝臟養血和活血的功能。由于肝癌患者出現肝不藏血、血不養肝導致的肝血虛、肝血瘀，臨證治療需注重養肝血、護肝陰，且較活血化瘀更重要。這與部分人認為肝癌多是在肝硬化基礎上發生的病變，肝硬化都有血瘀，要用活血化瘀法改善肝硬化病理結構、減少肝癌發生的觀點有所不同。活血藥物的應用，要根據患者病情而定，如果患者血小板低，有出血傾向，要謹慎應用水蛭等活血破血藥物，同時注意動態觀察血小板和凝血項指標變化情況，適時加入活血藥物。常用的活血中藥有郁金、莪術、赤芍、水蛭等；常用的養血中藥有白芍、當歸、熟地、川芎、阿膠、枸杞子、丹參等，在使用活血養血藥物時，要有先后次第，先養血后活血、先活血后消積，養活同用，即“若欲通之，必先充之”之意。

2.3 和血的含義 和血既是治療法則，也是治療目的。此處的“和”字，作為治療法則，是調和之意；作為治療目的，是平和之意。“和血”二字在治療法則上不單單是補血、養血，還要調血，血以調為補；在治療目的上，“和血”的境界是通過一切方法讓血分調和，使患病機體達到新的陰陽平衡狀態。和血是肝癌患者臨證活血、養血治療的充分應用，是氣血辨證的。

3 肝癌臨證治療需要層次有別和多法聯用

3.1 根據病情輕重程度應用通絡化瘀法 肝癌患者多數是在肝硬化基礎上發生癌變的，肝硬化屬于中醫肝積病。目前學術界認為改善肝臟內環境，可能減少肝癌發生或減少肝癌復發。中醫藥改善肝臟內環境需要從肝體肝、藏血入手治療，應用活血藥物是治療肝積的關鍵。活血藥物按照作用部位、作用強度和寒熱溫涼屬性分為活血通絡藥、活血化瘀藥、破血逐瘀藥3類。臨證治療要根據病情輕重，選擇應用。如經內之血行障礙時，可以應用活血通絡藥，常用藥有川芎、丹參、桃仁、紅花、香附、青皮、茜草、澤蘭、牛膝等；離經之血成瘀時，可以用活血化瘀藥，常用藥有凌霄花、延胡索、郁金、益母草、雞血藤、五靈脂、馬鞭草、水紅花子；瘀血蓄結成為癥瘕積聚時，可以應用作用猛烈、攻逐瘀血作用較強的破血逐瘀藥，常用藥有水蛭、三棱、莪術等。但肝癌患者常存在門靜脈高壓癥、脾功能亢進、血小板減少等并發癥，需要謹慎應用破血藥物。此外，使用通絡化瘀藥物，應把握藥物的寒熱溫涼屬性，對應患者病情之寒熱特征，從而選擇合適的藥物，如丹參性苦味微寒，應用于血瘀有熱者；澤蘭味苦偏溫，用于血瘀有寒者。

3.2 活血解毒法的聯合應用 肝癌患者的“標實”，即瘀、毒、氣、痰、濕都可以化生熱毒之邪，其中以瘀和毒為主要病理因素。在用血分藥物時常常與清熱解毒、理氣化濕化痰的藥物聯用應用，達到扶正祛邪的目的，減少肝癌的轉移復發。

3.3 中西結合，優選療法 中西醫結合是目前肝癌有效的治療模式，應該根據患者的病情，選擇最恰當的藥物或治療手段，提供最優化的治療措施。如對復發和新發肝癌的患者要積極爭取進行經導管肝動脈化療栓塞術(TACE)治療，晚期肝癌患者應用免疫治療。肝癌的病因是病毒感染，可應用抗病毒治療等中西醫結合治療。在中藥用藥選擇上，可選用既有多種中藥功效，又被現代藥理學證實，具有抗癌、保肝功效的藥物。如馬鞭草具有活血利濕、清熱解毒及抗癌的作用，常用于肝癌舌苔較厚患者；水紅花子能活血兼消癥，常用于脾大患者；生黃芪、茯苓在健脾、利濕基礎上還對肝功能有保護作用等等。

4 重視脾胃，顧護中州

在我國，90%的肝癌患者存在肝硬化，同時有全身免疫功能失調。所以，在改善肝臟內環境的同時，應兼顧調節人體免疫功能，這是治療肝癌的關鍵環節。調節機體免疫功能，中醫藥治療應該從后天的脾入手。脾胃為后天之本，氣血生化之源。《靈樞·決氣篇 》中提到“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，人體的血來源于中焦脾胃。脾胃運化正常，氣血化生有序，能夠增強機體免疫力，提高抗邪能力。

4.1 健脾益氣 在慢性肝病的治療過程中，要顧及“脾”，即古人言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。如脾不健運，則納呆少食，乏力腹脹，內生水濕，腹水肢腫。脾氣健運，則飲食如常，氣血生化有源，機體正氣才能維持或恢復，進而減少肝癌復發，延長患者生存期，提高生活質量。所以，肝癌患者顧護中州脾胃，就有疾病恢復和生存機會。常用的健脾益氣的藥物有黨參、白術、山藥、生黃芪等。

4.2 和胃消積 脾主運化，胃主受納。如果胃氣受損，受納失職，脾運何談?肝癌患者病程長久，毒熱內蘊，間有發生，在加上治療用藥多有清熱解毒和活血化瘀的功效，久服損傷胃氣，所以，臨床治療還要注意護胃氣。臨證中應根據患者病癥，酌情應用1～2味和胃消食藥物，如陳皮、薏米、炒麥芽、焦山楂等，提高患者長期服藥依從性。

5 肝癌患者的中醫藥治療應注意不良反應和患者依從性

5.1 注意保護肝功能 肝癌患者需要長時間服藥，常常會導致藥物性肝損傷。所以肝癌患者的臨證需要用藥精準，藥到病除，藥要治病，不能致病。如果患者肝功能較差，則中藥飲片藥物種類不宜過多。本人組方一般在10～16味之間，且多用藥食同源之品。臨床盡量選擇1種劑型用藥，如需服用兩種劑型，要查看有無重復用藥。例如應用中成藥大黃蟄蟲丸，就要檢視同時應用的飲片處方中有無蟄蟲等。特別是被現代藥理學證實對肝臟功能有損傷的中藥，如首烏、花粉、補骨脂等，用藥時間不宜長，用藥劑量不宜大，且需要定期復查肝臟功能，注意保護肝功能。

5.2 茶飲輔助增加依從性 肝癌患者需要長期治療，可以通過變化劑型、改變服藥方法來增強患者的依從性。代茶飲口感好，深受患者歡迎，每日頻服，藥量恒定，療效有保證，且有助于減輕脾胃、肝臟負擔。針對臨床癥狀輕的肝癌患者，開具精制代茶飲藥。常用的代茶飲藥物有麥芽、谷芽(消食和胃)、生山楂(活血、降脂、調節口感)、陳皮(和胃)、菊花(平肝、調節口感)、玫瑰花(和胃、調節口感)、麥冬(養陰清熱)、生地黃(涼血)、白茅根(清熱利濕)、垂盆草(降低轉氨酶)等。