家庭醫(yī)生：從“點(diǎn)點(diǎn)星火”到“健康之光”

家庭醫(yī)生制度以家庭醫(yī)生為核心，與居民建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定、緊密的簽約服務(wù)關(guān)系，以家庭醫(yī)生首診為基礎(chǔ)，為居民提供安全、方便、有效、連續(xù)、經(jīng)濟(jì)的基本衛(wèi)生健康服務(wù)。

隨著社會(huì)發(fā)展與居民健康意識(shí)的提高，居民對(duì)健康的需求不僅僅是疾病診療，還包括專(zhuān)業(yè)性的健康咨詢(xún)、針對(duì)性的健康照顧、權(quán)威性的健康指導(dǎo)和持續(xù)性的健康關(guān)懷，單一的服務(wù)提供模式已經(jīng)不能適應(yīng)多層次的實(shí)際需求，真正能夠全面串聯(lián)、融會(huì)貫通、綜合供給的，唯有家庭醫(yī)生。

實(shí)踐證明，實(shí)行家庭醫(yī)生制不僅可有效優(yōu)化衛(wèi)生資源分配，也是健全醫(yī)療服務(wù)體系、推進(jìn)分級(jí)診療的必由之路。

近年來(lái)，我國(guó)從無(wú)到有，大力推動(dòng)家庭醫(yī)生制度發(fā)展。2009年發(fā)布的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中指出，目前醫(yī)改首要目標(biāo)之一是讓百姓享受到家庭醫(yī)生的服務(wù)。2011年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出到 2020年基本形成規(guī)范統(tǒng)一的基層首診服務(wù)模式，基本實(shí)現(xiàn)每萬(wàn)名居民有 2～3名合格的全科醫(yī)師，建立穩(wěn)定的家庭醫(yī)生制服務(wù)。

目前，家庭醫(yī)生制度在全國(guó)各地得到了持續(xù)、快速發(fā)展，家庭醫(yī)生理念深入人心，全科醫(yī)生培養(yǎng)步入正軌，簽約覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，服務(wù)內(nèi)涵持續(xù)豐富，越來(lái)越多的中國(guó)老百姓正在知曉、熟悉、接觸與信賴(lài)身邊的家庭醫(yī)生。

上海是我國(guó)最早引入與發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的地區(qū)之一。在上海，越來(lái)越多的居民主動(dòng)到家庭醫(yī)生處簽約，越來(lái)越多的簽約居民與家庭醫(yī)生建立了彼此信賴(lài)的伙伴關(guān)系。在上海市靜安區(qū)彭浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，51位簽約居民將自己家里的鑰匙交給了家庭醫(yī)生嚴(yán)正，體現(xiàn)了居民對(duì)家庭醫(yī)生的深深信賴(lài)及醫(yī)患之間的和諧關(guān)系。這51把鑰匙被中國(guó)國(guó)家博物館永久收藏。

上海家庭醫(yī)生制度的“兩大階段”

2011年，上海啟動(dòng)家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)，這一階段的主要任務(wù)與成效是將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的理念向居民廣泛傳播，引導(dǎo)居民自愿與家庭醫(yī)生建立簽約服務(wù)關(guān)系，被稱(chēng)為上海家庭醫(yī)生制度的“1.0版”。

2015年，上海以“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約為路徑，進(jìn)一步做實(shí)家庭醫(yī)生制度，打造上海家庭醫(yī)生制度“2.0版”，主要體現(xiàn)為三個(gè)方面的提質(zhì)增效。一是提升診斷分診能力。與專(zhuān)科醫(yī)生不同，診斷分診是全科醫(yī)生的“看家本領(lǐng)”。二是提升初級(jí)診療能力，特別是常見(jiàn)病、多發(fā)病，通過(guò)初級(jí)診療能解決的，要在社區(qū)解決好。三是提升健康管理能力，加強(qiáng)以健康評(píng)估為基礎(chǔ)的針對(duì)性健康管理，使居民健康管理更加科學(xué)、有效。

上海家庭醫(yī)生制度的“三個(gè)守門(mén)人”

經(jīng)過(guò)幾年努力，上海家庭醫(yī)生制度正向著“三個(gè)守門(mén)人”的目標(biāo)邁進(jìn)。

● 一是“居民健康守門(mén)人”

上海將簽約服務(wù)對(duì)象進(jìn)行分層分類(lèi)，對(duì)簽約對(duì)象開(kāi)展健康評(píng)估，掌握主要健康需求，制定與實(shí)施個(gè)性化健康管理方案，做好“一人一評(píng)一方案”，針對(duì)不同群體服務(wù)需求，按需實(shí)施針對(duì)性服務(wù)舉措，提升簽約有效服務(wù)率。各社區(qū)家庭醫(yī)生普遍利用微信群、App等與簽約居民緊密聯(lián)系，主動(dòng)推送健康宣教知識(shí)，及時(shí)回應(yīng)居民健康咨詢(xún)。針對(duì)居民不同階段、不同層次的健康服務(wù)需求，家庭醫(yī)生整合各類(lèi)資源，努力實(shí)現(xiàn)全生命周期健康守護(hù)。比如，針對(duì)兒童簽約居民在“家門(mén)口”獲得常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療需求，上海加強(qiáng)家庭醫(yī)生全科診療服務(wù)與上級(jí)醫(yī)院兒科專(zhuān)科服務(wù)對(duì)接，通過(guò)組建兒科醫(yī)聯(lián)體、社區(qū)兒科診療能力專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)等舉措，使全市近半數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠提供兒科常見(jiàn)病診療服務(wù)。又如，針對(duì)老年簽約居民的護(hù)理服務(wù)需求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)接覆蓋各類(lèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)住養(yǎng)老人、居家養(yǎng)老老人提供居家護(hù)理、家庭病床等服務(wù)，2018年新建家庭病床超過(guò)5萬(wàn)張，服務(wù)人次超過(guò)70萬(wàn)人次。

● 二是“衛(wèi)生資源守門(mén)人”

上海將構(gòu)建和做實(shí)家庭醫(yī)生制度作為構(gòu)建分級(jí)診療制度的基本路徑，完善以市級(jí)醫(yī)學(xué)中心為支撐、區(qū)域醫(yī)療中心和專(zhuān)科醫(yī)院為骨干、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系架構(gòu)。依托三級(jí)醫(yī)院組建50余個(gè)以區(qū)域和專(zhuān)科為主要形式的醫(yī)聯(lián)體，實(shí)行醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保總額打包預(yù)付機(jī)制，健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，有效推動(dòng)了衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉。

在現(xiàn)階段自愿簽約的基礎(chǔ)上，上海通過(guò)一系列服務(wù)舉措，引導(dǎo)居民主動(dòng)在社區(qū)和家庭醫(yī)生處就診，發(fā)揮家庭醫(yī)生對(duì)醫(yī)療服務(wù)資源的合理分配作用。比如，針對(duì)慢性病簽約居民的長(zhǎng)期、便捷、安全用藥需求，上海先后推行了慢性病長(zhǎng)處方（一次性開(kāi)具1～2個(gè)月藥量）、延伸處方（延續(xù)上級(jí)醫(yī)院處方，并通過(guò)第三方物流免費(fèi)配送至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站、居民就近藥房等）等政策。上海各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2018年共開(kāi)具慢性病長(zhǎng)處方648萬(wàn)張，累計(jì)開(kāi)具延伸處方240萬(wàn)張，簽約居民的針對(duì)性用藥需求在社區(qū)得到了有效滿(mǎn)足，既方便，又安全。又如，建立全市家庭醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺(tái)，接入38家市級(jí)醫(yī)院、7700余名專(zhuān)科醫(yī)生，暢通優(yōu)先診療路徑，各市級(jí)醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心成立“簽約居民轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)部門(mén)”與“簽約居民服務(wù)專(zhuān)窗”，為簽約居民提供優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。2018年，上海各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診超過(guò)80萬(wàn)人次，上級(jí)醫(yī)院在社區(qū)共開(kāi)展專(zhuān)病（科）門(mén)診服務(wù)40余萬(wàn)人次，開(kāi)展全專(zhuān)聯(lián)合門(mén)診7.9萬(wàn)人次。

● 三是“醫(yī)療費(fèi)用守門(mén)人”

2018年，上海正式實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)政策，按照每位“1+1+1”簽約居民每月10元的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)“有效簽約”“有效服務(wù)”和“有效控費(fèi)”考核后，向家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付，激勵(lì)家庭醫(yī)生更主動(dòng)地服務(wù)簽約居民。結(jié)合簽約服務(wù)費(fèi)的實(shí)施，上海正在全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行家庭醫(yī)生“管費(fèi)用”的全面探索，利用信息化手段，持續(xù)監(jiān)測(cè)簽約居民就診頻次、費(fèi)用等。

截至2019年8月15日，上海已有超過(guò)700萬(wàn)居民簽約“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合，常住居民簽約率超過(guò)30%。簽約居民年內(nèi)門(mén)診就診，70%在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)，55%在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在簽約社區(qū)就診率繼續(xù)上升，人均就診頻次有所下降。簽約居民就診下沉社區(qū)、合理使用資源的效應(yīng)初步顯現(xiàn)。

未來(lái)，更多人擁有家庭醫(yī)生

上海家庭醫(yī)生制度的發(fā)展歷程是全國(guó)家庭醫(yī)生制度蓬勃發(fā)展的一個(gè)縮影。未來(lái)，更多居民將擁有自己的家庭醫(yī)生，擁有自己的“醫(yī)生朋友”與“健康顧問(wèn)”;家庭醫(yī)生將在居民健康生活中發(fā)揮更大作用，對(duì)簽約居民覆蓋生命全程的健康需求給予持續(xù)、全面的關(guān)注與關(guān)懷。

張?zhí)鞎?? 上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生健康處副處長(zhǎng)，上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心青年專(zhuān)家，長(zhǎng)期從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生制度改革與發(fā)展的研究。