糖尿病：從“單純降糖” 到“綜合防控”

王麗云

鄒大進 ?

海軍軍醫大學肥胖與糖尿病診治中心、附屬長海醫院內分泌科教授、主任醫師、博士生導師，中華醫學會糖尿病學分會副主任委員，中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會副會長兼肥胖與腸道激素專業委員會主任委員。

糖尿病是一種以高血糖為特征的心血管危險因素的聚集體。治療糖尿病，不能單純降血糖，而要“補短板”，綜合防控各種心血管危險因素。

患病率：從0.67%升至10.4%

在20世紀80年代，糖尿病還是一種少見病;進入21世紀后，糖尿病患病率急劇上升，已成為一種流行病。從2003年至2017年，中華醫學會糖尿病學分會相繼頒布了五版《中國2型糖尿病防治指南》。2017年版指南匯總了自1980年以來我國2型糖尿病的患病率情況：1980年，全國14省市30萬人的流行病學資料顯示，糖尿病的患病率為0.67%;1994—1995年，全國19省市21萬人的流行病學調查顯示，25～64歲人群的糖尿病患病率為2.28%，糖耐量異常的患病率為2.12%;2002年，糖尿病流行病學調查顯示，在18歲以上的人群中，城市人口的糖尿病患病率為4.5%，農村為1.8%;2007—2008年，全國14省市開展的糖尿病流行病學調查顯示，我國20歲及以上成年人糖尿病的患病率為9.7%;2013年我國慢性病及其危險因素監測顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%。

近年來，我國糖尿病的流行顯示出“五多一少”的特點：①糖尿病患者數量多，位列世界第一;②糖尿病“后備軍”多，約半數成人存在空腹血糖受損和糖耐量減低，其中每年有7%的人發展為2型糖尿病;③中青年糖尿病患者多，與老年人相比，糖尿病在中青年人群中的增長速度更加迅猛;④并發癥多，約一半糖尿病患者存在并發癥;⑤2型糖尿病多，1型糖尿病及其他類型糖尿病少見;⑥治療達標者少。

診斷、監測：從“單一、麻煩”到“多樣、方便”

糖尿病起病隱匿，尤其是2型糖尿病，往往在出現并發癥時才被診斷，診斷率遠低于實際患病率。以前，診斷糖尿病的方法是血漿葡萄糖測定，包括空腹血糖（FPG）、隨機血糖、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），但均有時間及采樣要求，需要空腹或多次取血。隨著醫學的發展，糖化血紅蛋白（HbA1c）被發現能反映既往2～3個月的平均血糖水平，可用于評估患者的長期血糖控制狀況，且檢測方便、易行，不受進餐時間及短期生活方式改變的影響。因此，2010年，美國糖尿病學會將HbA1c≥6.5%納入糖尿病的診斷標準;2011年，世界衛生組織推薦將HbA1c6.5%作為糖尿病的診斷切點。

血糖監測是糖尿病治療的基礎，也是糖尿病管理的重要組成部分。近20年來，隨著科技的進步，血糖監測技術也有了飛速發展。目前常用的方法包括“點”（自我血糖監測）、“線”（動態血糖監測）和“面”（ 糖化白蛋白和糖化血紅蛋白）。通常，臨床醫生會根據患者的具體情況，將上述監測手段有機結合，從而全面了解患者的血糖情況。

治療理念：不僅關注降糖，更關注心血管危險因素控制

過去，治療糖尿病只“盯著”血糖，僅強調控制血糖。近二十年來，隨著臨床研究的不斷深入，人們認識到，糖尿病是一種以高血糖為特征的心血管危險因素的聚集體。因此，糖尿病的治療理念也在不斷更新，從“單純降糖”向“控制多重心血管危險因素”轉變，包括控制血糖、血壓、膽固醇、體重，以及改善生活方式，等等。按照“木桶理論”，只有重視“補短板”，使所有木板的長度“達標”，才能保證木桶的盛水量，減少“生命之水”的流出，即減少糖尿病并發癥的發生。也就是說，糖尿病患者應該將所有心血管危險因素控制好，一個都不能少。概括起來，可以總結為“雙ABC”。

A：①糖化血紅蛋白（HbA1c）的合理控制目標為<7.0%;②阿司匹林（Aspirin）該用就用。

B：①血壓（BP）的理想控制目標為<130/80毫米汞柱;②體質指數（BMI）的控制目標為<24.0千克/米2。

C：①低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的控制目標，無明確動脈粥樣硬化性心血管病史（高危）者應<2.6毫摩/升，有明確動脈粥樣硬化性心血管病史（極高危）者應<1.8毫摩/升;②必須戒煙（cigarette）。

當然，糖化血紅蛋白、血壓的控制目標并非“一刀切”，應視患者年齡、病程、病情、有無并發癥等情況稍加調整。

治療藥物：更高效、更少副作用

從1921年發現胰島素到1956年世界上第一種口服降糖藥問世之前，胰島素是治療糖尿病的唯一藥物。隨著口服降糖藥問世并不斷豐富之后，2型糖尿病的治療路徑越來越明了，藥物組合更靈活，治療更個體化，療效越來越好。

目前，高質量的降糖藥包括胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑、二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協同轉動蛋白2（SGLT-2）抑制劑、二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑等。使用這些藥物的患者，將糖化血紅蛋白降到越接近正常（6%）越好。SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動劑可保護心臟和腎臟等靶器官，可優先選擇。美國近十年來糖尿病患者并發癥發生率大幅下降，與上述新藥的臨床應用和危險因素的綜合管理不無關系。

胰島素、磺脲類、格列奈類藥物容易使患者發生低血糖和體重增加等副作用。如果患者一個月發生一次低血糖、體重增加3千克，將會抵消糖化血紅蛋白降低1%所帶來的獲益，還可能增加心血管并發癥發生率。因此，使用這些藥物的患者需要平衡降糖效果和糖尿病并發癥的預防，將糖化血紅蛋白控制在7.5%相對較為安全。