腎臟病：從“對(duì)癥治療”到“全程管理”

丁小強(qiáng) 薛寧 方藝 章曉燕 滕杰 鄒建洲

丁小強(qiáng) ?

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科主任、教授，上海市腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)中心主任，上海市腎病與透析研究所所長(zhǎng)，上海市腎臟疾病與血液凈化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任，上海市血液透析質(zhì)控中心主任，國(guó)際血液透析學(xué)會(huì)理事，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟病醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，上海市腎臟病專科分會(huì)前任主任委員。

目前，我國(guó)成人慢性腎臟病的患病率為10.8%，患病人數(shù)接近1.2億人。糖尿病、高血壓等已成為導(dǎo)致腎臟病的重要因素，藥物性腎損害的問(wèn)題也不容忽視。

疾病譜發(fā)生變化，患病率呈上升趨勢(shì)

在新中國(guó)成立初期，我國(guó)一半以上的腎臟病為慢性腎小球腎炎，因感染導(dǎo)致的急性腎小球腎炎、腎盂腎炎和腎結(jié)核也很常見(jiàn)。

數(shù)十年來(lái)，隨著人民生活水平的提高、生活方式和環(huán)境的改變，糖尿病、高血壓等慢性病已成為導(dǎo)致腎臟病的重要因素。在所有腎臟病中，糖尿病腎病的占比已高達(dá)26.89%，而慢性腎小球腎炎的占比則降至15.08%。值得注意的是，部分止痛藥、感冒藥和退熱藥等導(dǎo)致的藥物性腎損害的比例逐年增加，中草藥馬兜鈴酸中毒導(dǎo)致的腎臟損害也引起了醫(yī)學(xué)界和全社會(huì)的廣泛關(guān)注。

相關(guān)資料顯示，我國(guó)慢性腎臟病的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，成人慢性腎臟病患病率為10.8%，患病人數(shù)接近1.2億人。

知曉率低，科普宣傳須進(jìn)一步加強(qiáng)

為普及腎臟病防治知識(shí)，提高大眾對(duì)腎臟病的認(rèn)識(shí)和重視程度，我國(guó)開(kāi)展了一系列科普宣傳工作。以上海市為例，由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院丁小強(qiáng)教授發(fā)起創(chuàng)立的“上海腎臟周”系列活動(dòng)，提出“健康腎臟，美好生活”的口號(hào)和倡議書，呼吁普通人群體檢時(shí)勿遺漏腎臟檢查;提醒患有糖尿病、高血壓、高尿酸血癥和痛風(fēng)、血脂異常、肥胖、自身免疫性疾病等腎臟病高危人群，定期做腎臟相關(guān)檢查，將腎臟病防治關(guān)口前移。經(jīng)過(guò)多年的科普宣傳，以往逢年過(guò)節(jié)常見(jiàn)的生食青魚膽導(dǎo)致腎損害的病例，現(xiàn)在已經(jīng)基本絕跡;越來(lái)越多的慢性病患者主動(dòng)要求進(jìn)行尿液、腎功能和腎臟影像學(xué)檢查，以篩查腎臟病;非透析慢性腎病患者規(guī)律隨訪的比例達(dá)65%以上;在尿毒癥患者中，緊急透析的比例逐年下降，擇期透析的比例逐年升高。

不過(guò)，我國(guó)慢性腎臟病的知曉率仍較低，僅為12.8%。也就是說(shuō)，近90%的腎臟病患者不知道自己患病。未來(lái)，進(jìn)一步普及腎臟健康知識(shí)，讓更多人了解腎臟病，早期防治腎臟病，任重道遠(yuǎn)。

診治技術(shù)不斷完善，療效顯著改善

過(guò)去，很多腎病患者是在出現(xiàn)了惡心、嘔吐、貧血等癥狀時(shí)，才想到去醫(yī)院就診。此時(shí)，大多數(shù)患者已處于疾病晚期——尿毒癥期，只能通過(guò)腎臟替代治療（透析）維系生命，給患者帶來(lái)痛苦，亦給家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，隨著健康體檢的普及，通過(guò)尿液、腎功能和腎臟影像學(xué)檢查，58.7%～89.7%的腎臟病患者被發(fā)現(xiàn);腎穿刺活組織檢查技術(shù)的開(kāi)展為腎臟病的分型和治療提供了有利依據(jù)，也使我國(guó)腎臟病的臨床診治邁上新的臺(tái)階。

數(shù)十年來(lái)，我國(guó)腎臟疾病的治療日益規(guī)范，治療效果也顯著改善。以治療腎臟病最為常用的糖皮質(zhì)激素為例，2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)制定了《糖皮質(zhì)激素治療腎臟病的專家共識(shí)（第一版）》，依據(jù)腎活檢病理分型和分級(jí)，制定有效的治療方案。這一規(guī)范化指導(dǎo)意見(jiàn)在全國(guó)被廣泛推廣應(yīng)用，大大提高了我國(guó)腎臟疾病的規(guī)范化治療水平。近年來(lái)，隨著新型免疫抑制劑的研發(fā)和臨床應(yīng)用，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素A、他克莫司等）、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗等新藥陸續(xù)應(yīng)用于多種腎臟病的治療，也取得了顯著療效。除針對(duì)腎臟病本身的治療外，關(guān)注糖尿病、高血壓、高尿酸血癥和痛風(fēng)、肥胖、血脂異常、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、病毒性肝炎、腎毒性藥物、尿路梗阻等因素對(duì)腎臟的影響，也成為腎臟病綜合防治的重要策略。

此外，隨著中西醫(yī)結(jié)合研究的發(fā)展，腎臟病的微觀辨證研究日趨深化，揭示了許多客觀指標(biāo)與中醫(yī)辨證論治之間的相關(guān)性。如基于微炎癥反應(yīng)、慢性缺氧、腎纖維化等導(dǎo)致腎病進(jìn)展的西醫(yī)理論，從科學(xué)研究的角度闡明了中藥鹽酸小檗堿（黃連素）、黃芪等應(yīng)用于腎病治療的理論依據(jù);雷公藤多苷、昆明山海棠等雷公藤屬植物提取物在特定病理類型腎病治療中的作用機(jī)制也得到了驗(yàn)證。

透析技術(shù)不斷優(yōu)化，患者生活質(zhì)量明顯提高

血液透析和腹膜透析（簡(jiǎn)稱“血透”和“腹透”）技術(shù)的應(yīng)用在我國(guó)起步較早。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院于1956年開(kāi)展了我國(guó)第一例血液透析治療急性腎衰竭。限于經(jīng)濟(jì)等因素，血液透析在全國(guó)廣泛開(kāi)展始于改革開(kāi)放以后。目前，我國(guó)幾乎所有縣級(jí)以上醫(yī)院都能開(kāi)展血液透析治療尿毒癥和急性腎功能衰竭。20世紀(jì)80年代，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科在廖履坦教授帶領(lǐng)下開(kāi)展連續(xù)性腎臟替代技術(shù)（CRRT）在重癥腎臟病救治領(lǐng)域的推廣應(yīng)用。近年來(lái)，CRRT已成為急性腎損傷、多臟器功能衰竭等重癥疾病的急救措施之一。1998年，上海市在國(guó)際上率先建立血液透析質(zhì)量控制中心，并向全國(guó)推廣。嚴(yán)格、規(guī)范的透析質(zhì)量控制使尿毒癥和其他危重癥患者的治療效果明顯改觀，長(zhǎng)期血透患者的5年存活率已達(dá)到50%～70%。在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血透中心，透析齡最長(zhǎng)的已達(dá)30余年，該患者已90歲高齡，目前仍在規(guī)律透析治療中。

數(shù)十年來(lái)，腹透治療技術(shù)也有了明顯的進(jìn)步：鵝頸透析管、雙聯(lián)袋腹膜透析方法等技術(shù)已在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用;由陳香美院士主編的《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》規(guī)范了腹透操作、評(píng)估指標(biāo)，大大提高了腹透質(zhì)量;腹透專職護(hù)士對(duì)患者及其家屬進(jìn)行一對(duì)一標(biāo)準(zhǔn)化腹透操作培訓(xùn)，大大降低了腹膜透析相關(guān)感染率;自動(dòng)腹透技術(shù)的引進(jìn)和國(guó)產(chǎn)化，可以讓尿毒癥患者在夜間睡眠時(shí)自動(dòng)完成透析，大大提高了患者的生活質(zhì)量，也降低了腹透管路污染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

未來(lái)，充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，開(kāi)展基于臨床需求的新藥和新型器械研發(fā);聚焦“人工智能+醫(yī)療場(chǎng)景”應(yīng)用開(kāi)發(fā)，進(jìn)一步提高腎臟病的療效，可能是腎臟病防治領(lǐng)域的重要發(fā)展方向。