慢阻肺防治：進步明顯，仍面臨挑戰

黃薏

白春學 ?

復旦大學附屬中山醫院呼吸內科教授，博士生和博士后導師，上海市呼吸病研究所所長，復旦大學呼吸病研究所所長，中國肺癌防治聯盟主席，上海市控煙協會會長，中國非公立醫療機構協會物聯網醫療分會會長。

調查顯示，我國現有慢阻肺患者接近1億人。肺功能檢查對慢阻肺的早診早治意義重大，40歲以上成年人應定期進行肺功能檢查。

死亡率有所下降，患病率持續上升

自1992年起，我國進行了四次慢阻肺患病率和防控情況的大規模流行病學調查。

1992年，對北京、遼寧、湖北的農村地區基于呼吸癥狀和吸煙情況進行了調查，提出15歲以上人群慢阻肺的患病率為3%，吸煙是導致慢阻肺的主要因素。

2002—2004年，鐘南山院士、冉丕鑫教授牽頭，在全國七個省市的城市和農村開展了基于肺功能檢測的慢阻肺流行病學調查，首次提出中國慢阻肺患病率高、防治水平不足的狀況，發現我國40歲及以上人群慢阻肺患病率為8.2%。

2012—2015年，王辰院士牽頭完成的“中國成人肺部健康研究”的首項成果于2018年4月10日發表于國際權威醫學期刊《柳葉刀》，揭示了我國慢性阻塞性肺疾病的流行狀況。該研究顯示：我國20歲及以上成人慢阻肺的患病率為8.6%，40歲以上人群患病率為13.7%，60歲以上人群患病率已超過27%，年齡越大，患病率越高;全國總患病人數為9990萬，接近1億人。

2014—2015年，中國疾病預防控制中心方利文教授等在全國組織了更大規模的慢阻肺調查，發現40歲及以上人群慢阻肺的患病率高達13.6%，與王辰教授的研究結果基本一致。由此可見，盡管隨著醫療技術的不斷提高，新藥的不斷問世，慢阻肺的死亡率有所下降，但患病率仍在上升，防控形勢十分嚴峻。

此外，我國慢阻肺的知曉率也不容樂觀。王辰院士領銜的研究顯示，在受訪者中，僅約10%知道慢阻肺這一疾病;不足10%的受訪者曾接受過肺功能檢查;在所有慢阻肺患者中，不足3%的人知道自己患有慢阻肺，近90%的患者此前未得到明確診斷。

危險因素眾多，吸煙仍是主要因素

吸煙是慢阻肺最主要的危險因素。研究發現，吸煙者慢阻肺的患病風險顯著高于不吸煙者，且吸煙時間越長、吸煙量越大，患病風險越高。低教育程度、空氣污染、幼年期慢性咳嗽、低出生體重、呼吸系統疾病家族史等，也與慢阻肺的發病有一定關系。

70年來，我國的控煙工作雖然取得了一定成效，但目前中國仍有3億煙民和4億被動吸煙者，女性吸煙者有所增加，控煙工作任重道遠。

在慢阻肺危險因素的研究方面，我國發現了長期以來被忽視的發病因素——中國水煙。中國水煙曾被認為安全無害，在我國西南地區廣為流行。但我國的研究發現，與卷煙相比，中國水煙可顯著增加慢阻肺的發生風險。這一研究成果被國際慢阻肺權威機構全球慢性阻塞性肺疾病創議組織（GOLD）連續引用，并在其2017年發布的報告中明確指出，水煙與卷煙均為慢阻肺的致病因素。

指南、共識不斷推出，科普宣傳不斷深入

自2001年起，全球慢性阻塞性肺疾病創議組織（GOLD）發布的《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）》年年更新，中國的《慢阻肺治療指南》也持續更新。2014年，我國制定了全球首個《慢阻肺急性加重專家共識》，對規范和提升慢阻肺的診療水平具有重要意義。

此外，為提高大眾對慢阻肺的認識和重視程度，改善慢阻肺診斷不足和治療不力的現狀，世界衛生組織將每年11月第3周的周三定為“世界慢阻肺日”。自2002年起，在每年的“世界慢阻肺日”，世界各國（包括我國）都會舉辦一系列宣傳活動，對提高慢阻肺的知曉率起到了積極作用。

診療理念不斷更新，更注重穩定期治療和長期管理

在過去的很長一段時間里，人們更關注慢阻肺急性發作期的治療，忽視穩定期的治療。不少慢阻肺患者，甚至基層醫生均認為，只要沒有咳嗽、咯痰、呼吸困難等不適，就不需要治療。大多數慢阻肺患者只在疾病加重時才想起去醫院治療。

近年來，慢阻肺的治療理念發生了重要變化，除了控制急性發作外，更重視穩定期的藥物治療。因為慢阻肺患者的氣道炎癥和氣流受限持續存在，是不完全可逆的慢性病，急性發作是導致慢阻肺患者死亡的主要原因，而穩定期的規范治療是有效預防和改善咳嗽、咯痰、氣喘癥狀，減少急性發作的頻率和嚴重程度，防止或延緩肺功能惡化，延緩病情進展的重要手段。

在慢阻肺患者康復和自我管理方面，中國有更好的基礎。早在2008年，我國就已經將物聯網醫學技術引入慢阻肺患者的診治和管理中。由復旦大學附屬中山醫院呼吸內科開發的物聯網輔助慢阻肺管理系統，通過手機App上的“5A流程”：Ask（詢問有無咳嗽、咯痰，吸煙量等）、Assessment（肺功能測定）、Advice（建議）、Arrangement（管理）、Assistance（輔助），不僅有助于提高慢阻肺的檢出率，還能有效進行急性加重期和穩定期的管理。

療效不斷提升，從“無藥可醫”到“良好控制”

在20世紀四五十年代，肺結核是我國最常見的呼吸系統疾病，由于當時沒有治療結核病的有效藥物，結核病幾乎是不治之癥。新中國成立以后，以長期咳嗽、咯痰為表現的慢性支氣管炎（慢阻肺）成為導致肺氣腫、肺心病和呼吸衰竭的主要原因。

1955年，我國著名肺病學專家、防癆事業奠基人之一吳紹清教授在中山醫院建立了我國第一個肺科病房。當時，由于醫療條件有限，治療藥物不多，慢性支氣管炎患者常因急性發作而不得不反復住院治療。對于病情嚴重的患者，醫生只能進行氣管插管，輔以抗生素、氨茶堿等藥物，幫助患者度過危險期。這樣的治療，不僅療效差、死亡率高、患者本人非常痛苦，對家庭和社會而言也是極其沉重的負擔。

20世紀80年代，氨茶堿、短效β2受體激動劑、阿托品等藥物被用于慢性支氣管炎急性發作期的治療，對改善病情起到了重要作用。不過，由于沒有預防急性發作的有效藥物，急性發作仍時有發生，嚴重影響患者的生活質量。

20世紀90年代末，吸入性糖皮質激素、長效β2受體激動劑、長效抗膽堿藥陸續問世，使慢阻肺患者能更好控制疾病、減少急性發作。

從氨茶堿到短效支氣管擴張劑，再到吸入糖皮質激素+長效β2受體激動劑（ICS+LABA）、長效β2受體激動劑+長效抗膽堿藥（LABA +LAMA）、吸入糖皮質激素+長效β2受體激動劑+長效抗膽堿藥（ICS+LABA+LAMA），我國慢阻肺的治療已經走過30多年歷程。與單藥相比，聯合用藥有更好的支氣管擴張作用，可更好地改善患者癥狀，減少急救藥物使用，提高患者的生活質量。

接受肺功能檢查，提高早期診斷率

正常人的肺功能有很強的代償能力。在靜息狀態下，人只需動用1/3的肺功能，即能滿足機體需要。即便運動時，也只需動用2/3的肺功能。

在慢阻肺發病初期，患者可能僅表現為活動量大時氣急，有時可伴有咳嗽和咯痰，但這些表現并非慢阻肺特有，很容易被忽視。而當患者因明顯氣急去求醫時，疾病往往已經進展到中晚期了。

早在20世紀50年代，中山醫院就已開展肺功能檢查。這是一項簡單、無創的檢查，通過檢測肺活量（VC）、功能殘氣量（FRC）、殘氣量（RV）、肺總量（TLC）、用力肺活量（FVC）、第 1秒用力呼氣量（FEV1.0）、最大通氣量（MVV）等指標，可以在癥狀尚不明顯時，判斷患者是否患有慢阻肺，還可了解疾病的嚴重程度，觀察用藥效果。

盡管肺功能檢查對慢阻肺的早診、早治意義重大，還可以用“數據說話”，有效勸導吸煙者盡早戒煙。然而遺憾的是，由于肺功能檢查尚未列入常規體檢項目，大眾對其認知度也不高。王辰院士牽頭完成的“中國成人肺部健康研究”結果也顯示，我國肺功能檢查普及率極低，接受過肺功能檢查的受訪者不足10%。

實際上，肺功能檢查不復雜，費用也不高。檢查時，患者只要按照醫生要求做平靜呼吸、深呼吸等呼吸運動，肺功能儀就能記錄呼吸參數和圖形，一般20分鐘左右就可完成檢查。

肺功能一般隨年齡增長而逐步下降，吸煙者尤甚。大量研究證實，吸煙與肺功能下降密切相關，吸煙者第一秒用力呼氣量每年平均下降60毫升，明顯高于正常人（每年下降30毫升）。

因此，40歲以上成年人應定期進行肺功能檢查，以便早期發現肺功能下降的“苗子”，早期采取干預措施。