蛛網膜下腔阻滯聯合硬脊膜外腔阻滯麻醉用于分娩鎮痛時宮縮疼痛程度對分娩方式的影響

孫星峰 董蘇琳 李 泓 黃紹強 耿桂啟 李惟一

分娩疼痛程度因個體的身心狀況不同有很大差異,亦隨著分娩過程中宮頸擴張程度的增加而加重。關于分娩鎮痛與分娩方式之間是否存在聯系,目前已有報道。有研究[1-2]發現,分娩過程中疼痛的程度與分娩過程過長或剖宮產率有關,硬脊膜外腔阻滯鎮痛時疼痛的程度會影響產科結局。近期一項回顧性研究[3]發現,第二產程中疼痛程度高的產婦剖宮產率升高。1989年,Wuitchik等[2]證明了潛伏階段的疼痛可以預測產程時長和分娩方式,但是該研究未提供任何關于鎮痛方法的信息。與此相反,Beilin等[4]在其回顧性研究中并未發現硬脊膜外腔阻滯鎮痛時疼痛程度與分娩方式之間存在關聯。許多變量包括實施硬脊膜外腔阻滯鎮痛的時機、疼痛程度和疼痛評估方法等,均可能影響研究結果。蛛網膜下腔阻滯聯合硬脊膜外腔阻滯麻醉(CSEA)分娩鎮痛在臨床應用已久,被認為是鎮痛效果確切的分娩鎮痛方法,本研究旨在了解CSEA用于分娩鎮痛時產婦的宮縮疼痛程度對分娩方式的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象和分組 選擇復旦大學附屬婦產科醫院2015年7—9月收治的240例產婦。入選標準:年齡21～40歲,BMI 24～30 kg/m2,美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅲ級以下,單胎,頭位,孕37～41周,宮口＜4 cm,無產科合并癥和并發癥,經產科醫師評估能陰道分娩者。根據產婦要求行CSEA時進行數字評分量表(NRS)評分(0分表示無痛,10分表示最難以忍受的疼痛),按NRS評分將產婦分為3組:低NRS組(45例,NRS評分為1～4分)、中NRS組(95例,NRS評分為5～7分)和高NRS組(100例,NRS評分為8～10分)。本研究經復旦大學附屬婦產科醫院倫理委員會批準,產婦均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 產婦要求行分娩鎮痛,胎心監護顯示無異常,宮口＜4 cm,完善監測,開放靜脈通路。產婦均于L2與L3或L3與L4間隙進行硬脊膜外腔穿刺,穿刺成功后運用“針內針”法行蛛網膜下腔阻滯麻醉穿刺,于蛛網膜下腔注入3 mg的0.1%羅哌卡因(瑞典阿斯利康公司生產,批號為NAPV)和3μg質量濃度為1μg/m L的舒芬太尼(人福醫藥集團股份公司,生產批號為1160502)的混合液3 m L,隨后硬脊膜外腔頭向置管4 cm,90 min后連接硬脊膜外腔患者自控鎮痛(PCEA)。PCEA方案:鎮痛藥配方為0.1%羅哌卡因與0.3μg/m L舒芬太尼混合液,背景輸注劑量6 m L/h,單次給藥量6 m L,鎖定時間15 min。

1.3 觀察項目 比較3組產婦的一般情況,鎮痛前和鎮痛后30 min的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和胎心率(FHR),鎮痛時和鎮痛后30 min產婦的NRS評分,穿刺時宮口大小,第一產程時間(從規律宮縮鎮痛開始至宮口10 cm),第二產程時間(從宮口10 cm至胎兒娩出),分娩方式構成(自然分娩或剖宮產),催產素使用情況,以及發熱(體溫≥38℃)發生情況;比較3組新生兒的體重,以及新生兒出生后1和5 min的Apgar評分。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0統計學軟件。呈正態分布的計量資料以±s表示,呈非正態分布的計量資料以中位數(M)、第25和第75百分位數(P25,P75)表示,組間比較采用單因素方差分析;計數資料以頻數(n)和百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3 組間產婦一般情況的比較 排除中NRS組中3例、高NRS組中1例因社會因素要求行剖宮產手術的產婦。3組間產婦一般情況的差異均無統計學意義(P值均＞0.05),見表1。

表1 3組間產婦一般情況的比較

2.2 3 組間產婦鎮痛前和鎮痛后30 min MAP、HR和FHR比較 3組間產婦鎮痛前和鎮痛后30 min的MAP、HR和FHR的差異均無統計學意義(P值均＞0.05),見表2。

表2 3組間產婦鎮痛前和鎮痛后30 min MAP、HR和FHR比較 (±s)

表2 3組間產婦鎮痛前和鎮痛后30 min MAP、HR和FHR比較 (±s)

1 mm Hg=0.133 k Pa

組別 N 時間點 MAP(mm Hg)HR(次/min)FHR(次/min)低NRS 45 鎮痛前85.7±9.2 82.6±10.4 139.9±9.1鎮痛后30 min 81.3±8.3 74.6±10.1 137.9±8.8中NRS 92 鎮痛前 87.0±9.4 88.8±8.8 142.9±9.3鎮痛后30 min 85.0±9.4 81.6±8.4 136.9±7.8高NRS 99 鎮痛前 94.3±11.3 91.0±10.5 137.9±7.8鎮痛后30 min 87.0±9.7 84.6±8.4 137.9±8.1

2.3 3 組間產婦分娩特征和分娩方式的比較 3組間產婦鎮痛時的NRS評分的差異均有統計學意義(P值均＜0.05)。3組間產婦鎮痛后30 min的NRS評分、穿刺時宮口大小、第一產程時間、第二產程時間、催產素使用率、發熱發生率,以及選擇自然分娩和剖宮產的產婦比例的差異均無統計學意義(P值均＞0.05),見表3。在低NRS組、中NRS組和高NRS組選擇自然分娩的產婦中,需要產鉗助產者分別為3、5和9例。

表3 3組產婦分娩特征和分娩方式的比較

2.4 3 組間新生兒體重、出生后1和5 min Apgar評分的比較 3組間新生兒的體重,出生后1和5 min Apgar評分的差異均無統計學意義(P值均＞0.05),見表4。

表4 3組間新生兒體重、出生后1和5 min Apgar評分的比較

3 討 論

分娩過程中的疼痛程度因產程中產婦的個體差異、精神狀態和宮縮強度而存在差異。

本研究結果顯示,3組產婦的一般情況比較和穿刺時宮口大小的差異均無統計學意義;3組間產婦第一產程時間、第二產程時間、催產素使用率和發熱發生率的差異均無統計學意義;3組間新生兒的體重,出生后1和5 min Apgar評分的差異均無統計學意義。提示,本研究的產婦入選條件一致,具有可比性,且僅按疼痛評分高低(NRS評分1～4分、5～7分、8～10分)進行分組基本消除了分娩過程中產科因素和產科醫師因素對分娩方式的影響。

有研究[5-7]發現,分娩過程中的疼痛程度可能與產程的延長或剖宮產率有關。產婦行硬脊膜外腔阻滯分娩鎮痛時的疼痛程度越高,剖宮產率越高。相對于硬脊膜外腔阻滯分娩鎮痛,CSEA分娩鎮痛可縮短產程[8-9]。關于不同鎮痛方式的剖宮產率,有研究[2,4]發現硬脊膜外腔阻滯分娩鎮痛產婦的剖宮產率均＞20%,而本研究中3組產婦的剖宮產率均＜15%,提示,CSEA分娩鎮痛相比硬脊膜外腔阻滯分娩鎮痛,并不提高剖宮產率。本研究結果顯示,3組間產婦剖宮產率的差異無統計學意義,提示行CSEA分娩鎮痛時產婦的疼痛程度對分娩方式可能沒有影響。造成這種差異的原因尚不清楚,但可能與自主神經系統失衡有關,這種失衡在硬脊膜外腔阻滯鎮痛中更為明顯[6]。

綜上所述,將羅哌卡因3 mg復合舒芬太尼3μg作為行CSEA的蛛網膜下腔阻滯麻醉的初始藥物劑量無明顯運動阻滯,CSEA用于分娩鎮痛前產婦的宮縮疼痛程度對分娩方式可能沒有影響,但本研究僅選擇日間行CSEA分娩鎮痛的產婦作為研究對象,對夜間行CSEA分娩鎮痛的產婦仍需進一步研究。