慢性阻塞性肺疾病患者夜間睡眠癥狀評估量表的編制及其效度和信度分析

陳淑靖 金曉燕 高習文 杜春玲 趙 蕾 周 超 鄭 聰 彭 清 周 磊 高宏昌 韓 力 宋元林

在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中,睡眠障礙雖然多見,但目前對這類患者尚缺乏統(tǒng)一的診斷標準和篩查工具。現(xiàn)有國內(nèi)臨床中常用的睡眠評估問卷包括改良版柏林問卷[1]、Epworth嗜睡量表(ESS)和STOP-Bang問卷(SBQ)[2],均主要用于篩查阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)。匹茲堡睡眠指數(shù)量表(PSQI)[3]和睡眠狀況自評量表(SRSS)[4]則不限于特定對象,主要從心理學醫(yī)師角度去評估受測試者的睡眠問題。COPD患者可能合并焦慮、抑郁、OSAHS,或咳嗽、咳痰癥狀,或氣急癥狀急性加重,均會導致睡眠障礙[5],國內(nèi)外尚無評估COPD患者夜間睡眠狀況的量表。本研究基于COPD診治的臨床經(jīng)驗,在上述睡眠相關(guān)問卷的基礎(chǔ)上編制適合COPD患者使用的夜間睡眠癥狀評估量表,并對其信度和效度進行分析評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在復旦大學附屬中山醫(yī)院、復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院、上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院和上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院6家醫(yī)院門診采用方便樣本法取樣,選擇268例已確診的穩(wěn)定期COPD患者,男230例、女38例,平均年齡為(69.57±9.82)歲,其中40～＜50歲4例、50～＜60歲42例、60～＜70歲94例、70～＜80歲76例、≥80歲52例,有吸煙史165例(其中已戒煙92例)、無吸煙史103例,肺功能分級Ⅰ級[1 s用力呼氣量與用力肺活量的比值(FEV1%)預計值≥80%]3例、Ⅱ級(FEV1%預計值50%～＜80%)80例、Ⅲ級(FEV1%預計值30%～＜50%)135例、Ⅳ級(FEV1%預計值＜30%)50例。

1.2 方法

1.2.1 量表編制 通過前期訪談,結(jié)合COPD的病理生理學特點、患者主訴,在國內(nèi)外相關(guān)睡眠問題量表基礎(chǔ)上形成本研究量表,共13個條目,包含睡眠概況(包括入睡時間1題、睡眠時間1題和自我評估2題)、夜間覺醒(包括覺醒次數(shù)4題和急性發(fā)作1題)和日間評價(包括晨起癥狀2題、回顧評估1題和日間狀態(tài)1題)3個維度。全部問題都予以量化描述并細化頻率,分為5級,以1～5計分,最后對量表各條目的得分進行相加,得分越高,表示夜間睡眠問題越多。

1.2.2 調(diào)查過程和質(zhì)量控制 在調(diào)查對象知情同意的前提下,由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員一對一完成調(diào)查,即時填寫,即時回收,并由調(diào)查員對量表進行檢查,確保量表無缺項、漏項和邏輯錯誤。COPD患者自我評估測試(CAT)采用目前《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》(GOLD指南)推薦的COPD癥狀評估問卷[5],每例患者完成本研究量表后需立即填寫CAT問卷。

1.2.3 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查量表內(nèi)容包括調(diào)查對象的人口學資料(性別、年齡等)、夜間睡眠癥狀評估量表、吸煙狀態(tài)、穩(wěn)定期肺功能(3個月內(nèi))等。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件。將各項目得分與分量表得分、分量表得分與總量表得分作Spearman相關(guān)性分析,評價量表的內(nèi)容效度。經(jīng)量表Bartlett球形檢驗和Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)檢驗,當P＜0.05、KMO檢驗系數(shù)＞0.5時,采用因子分析量表的結(jié)構(gòu)效度,以特征根＞1,以及公因子能解釋40%以上的變異和每個條目相應(yīng)的因子載荷量＞0.4,說明該量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。采用同質(zhì)信度(Cronbach'sα系數(shù))考察該量表的內(nèi)部一致性,以總量表的Cronbach'sα系數(shù)＞0.8和分量表Cronbach'sα系數(shù)＞0.6代表量表的信度較好。將本研究量表內(nèi)各條目與CAT問卷中“我的睡眠非常好”題項作相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 本研究量表的效度分析

2.1.1 內(nèi)容效度 各項目得分與分量表得分的相關(guān)性分析結(jié)果顯示,睡眠概況(4題)、夜間覺醒(5題)和日間評價(4題)各項目得分與3個分量表得分均呈正相關(guān)(Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.692～0.819、0.639～0.854和0.798～0.876,P值均為0.001)。分量表得分與總量表得分的相關(guān)性分析結(jié)果顯示,3個分量表得分與總量表得分均呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)分別為0.871、0.821和0.896,P值均＜0.001)。表明睡眠概況、夜間覺醒和日間評價3個分量表得分與其各條目和總量表得分的相關(guān)性一致,內(nèi)容效度較好。

2.1.2 結(jié)構(gòu)效度 在對量表中的13個條目進行探索性因子分析前,經(jīng)量表Bartlett球形檢驗P＜0.001,提示單個變量的獨立性假設(shè)不成立,可以使用因子分析,且KMO檢驗系數(shù)為0.872,提示變量間的偏相關(guān)性較好,因子分析的效果較好。

因子分析采用主成分法提取公因子,并以方差最大正交旋轉(zhuǎn)處理降維。刪減條目原則(符合3種條件之一時即刪除):① 各個維度上的負荷均＜0.5的條目;②各個維度上唯一僅存的條目;③存在多重負荷且負荷值較為接近的條目。最后量表生成3個公因子,13個條目的因子載荷為0.50～0.86,特征根均＞1,可解釋的方差變異的和為68.62%,公因子分別對應(yīng)睡眠概況、夜間覺醒和日間評價(表1)。

表1 COPD夜間睡眠癥狀評估量表結(jié)構(gòu)效度分析結(jié)果

2.2 本研究量表的信度分析 信度分析結(jié)果顯示,總量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.905,各維度Cronbach'sα系數(shù)為0.610～0.873,可信度較好。

2.3 本研究量表與CAT問卷的相關(guān)性分析 將本研究量表中所有條目與CAT問卷中“我的睡眠非常好”一題作相關(guān)性分析,結(jié)果顯示,本研究量表中“你覺得自己的睡眠質(zhì)量如何?”與CAT問卷“我的睡眠非常好”相關(guān)性最高(相關(guān)指數(shù)為0.810,P＜0.05),其他條目如“你一般需要多少時間方能入睡?”“夜間平均睡眠時間(不等于臥床時間)?”“平均每周有幾天夜間睡眠是正常的(無任何癥狀)?”“睡眠中因為咳嗽(不伴咳痰)而覺醒的次數(shù)?”“睡眠中因為咳痰而覺醒的次數(shù)?”“睡眠中因為胸悶而覺醒的次數(shù)?”“睡眠中因為氣喘或呼吸困難而覺醒的次數(shù)?”“平均每周在夜間睡眠中你有過幾次嚴重的或極為不舒服的呼吸困難發(fā)作?”“你晨起有胸悶嗎?”“你晨起會覺得疲勞嗎?”“你覺得夜間癥狀(如咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、呼吸困難等)對你睡眠的干擾程度?”“你白天工作生活時感到困倦嗎?”與“我的睡眠非常好”的亦有相關(guān)性(相關(guān)指數(shù)分別為0.432、0.422、0.622、0.492、0.412、0.562、0.486、0.422、0.507、0.526、0.697、0.700,P值均＜0.05)。

3 討 論

COPD患者合并睡眠障礙時,常有入睡困難,因呼吸道癥狀或缺氧而頻繁覺醒,出現(xiàn)晨起感到頭痛和白天嗜睡等癥狀。目前常用的睡眠問卷僅能反映患者的入睡時間、睡眠時間、自我評價、晨起癥狀、日間活動等方面,缺乏對COPD患者因呼吸道癥狀而覺醒的次數(shù)的評估。本研究量表分別將因咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘或呼吸困難而覺醒的次數(shù),以及極不舒服的急性呼吸困難發(fā)作納入評估,因為上述癥狀導致的覺醒會嚴重影響患者的夜間睡眠質(zhì)量和白天生活狀態(tài),這點在本課題組前期調(diào)研中被近50%的患者所提及。

本研究依據(jù)量表編制原則和步驟,通過探索性因素分析,對COPD患者夜間睡眠情況進行多維度評估。目前COPD癥狀評估問卷中,僅CAT問卷的8個問題里中有1題涉及睡眠質(zhì)量的自我評價[6],分數(shù)從0～5分,分數(shù)越高提示睡眠質(zhì)量越差,但未細分睡眠不好的原因,無具體打分的依據(jù),而只是患者的一個總體感覺,受影響因素較多,且單個問題不利于患者治療前后的隨訪。本研究量表從多個角度了解患者睡眠的實際情況,每個條目均與CAT問卷中“我的睡眠非常好”呈顯著正相關(guān),能很好地反映COPD患者夜間睡眠狀況。

在信度分析方面,一般認為一份信度較好的量表應(yīng)滿足“總量表Cronbach'sα系數(shù)＞0.8,分量表Cronbach'sα系數(shù)＞0.6”的要求[7]。本研究量表的總量表和各維度量表的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.905和0.610～0.873,提示本研究編制的量表具有較好的同質(zhì)信度。在效度檢驗方面,本研究量表的KMO檢驗系數(shù)為0.872,P＜0.001,提示可采用因子分析進行結(jié)構(gòu)效度分析,且本研究量表的3個維度的可解釋的方差變異的和為68.62%,13個條目的載荷為0.50～0.86[8],說明本研究量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

本研究尚有不足之處。首先,在COPD患者夜間睡眠狀況評估方面,國內(nèi)外暫無可參考的文獻,本研究量表中癥狀頻率細分參考了哮喘控制測試表(ACT問卷)5分法[9],可在后期的驗證使用中對發(fā)生頻率的描述進行微調(diào)。其次,受試者的年齡和性別比例欠均衡,男性明顯多于女性,40～50歲年齡段受測試者少,肺功能Ⅰ級患者極少。理論上,早期、輕度的COPD患者可以無任何臨床癥狀,但是否意味著其夜間睡眠質(zhì)量未受影響,抑或早期就表現(xiàn)為夜間睡眠狀況不佳,有待擴大受試人群并將年齡與性別進行匹配后行進一步研究。

綜上所述,本研究編制的COPD夜間睡眠狀況評估量表具有良好的效度和信度,可在評估COPD患者夜間睡眠癥狀相關(guān)研究中使用。