超聲引導下髂筋膜間隙阻滯用于老年患者股骨近端骨折的早期鎮痛

史雙友 靳紅緒 張同軍 孫學飛 王福朝 王忠義

股骨近端骨折多見于老年患者,骨折后的劇烈疼痛可通過神經內分泌變化導致機體諸多器官發生應激反應甚至功能損傷。由于老年患者機體組織器官功能發生不同程度的衰老性病變,重要臟器儲備功能減退,內環境穩定性下降,阿片類等鎮痛藥物的應用存在一定顧慮。創傷早期患者在接受搬運、體格檢查和輔助檢查的過程中常需忍受劇痛,疼痛控制不佳可引起機體應激反應,增高不良事件的發生率,因此,選擇一種適宜老年患者的鎮痛方法尤為重要。髂筋膜間隙阻滯(FICB)能有效阻滯股神經、閉孔神經和股外側皮神經,可為髖關節、膝關節置換術和股骨干骨折提供滿意的鎮痛效果[1-2]。傳統非超聲引導技術行FICB依靠“雙突破感”的方法來判斷針尖位置,成功率不穩定。本研究采用可視化的超聲引導技術行FICB,應用于老年患者股骨近端骨折的早期鎮痛,評價其臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇因股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折在河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院住院治療的老年患者120例,年齡65～94歲,BMI 17.4～28.3 kg/m2,性別不限,美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級,無復合傷,無慢性疼痛和長期服用鎮痛藥物史,無酰胺類局部麻醉藥過敏史,無外周神經病變,無精神和神經系統疾患,能正確理解VAS評分法。采用計算機隨機分組法將患者隨機分為超聲引導組和傳統解剖定位組,每組60例。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準,患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 操作方法 入手術室后建立靜脈通路,常規監測無創血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度。

超聲引導組患者取仰臥位,下肢伸直輕度外展,皮膚消毒鋪巾。采用便攜式Terason 2000+二維超聲顯像儀(Micro MAXX,美國SonoSite公司),25 mm高頻線陣探頭,頻率6～13 MHz,穿刺點位于髂前上棘與恥骨結節連線中外1/3交點向尾側1.0 cm處,將超聲探頭置于股區腹股溝皮膚褶皺水平,并垂直于大腿長軸,超聲下可觀察到闊韌帶和髂筋膜明顯的高回聲帶覆在質地不均勻的低回聲的髂腰肌上,見圖1。以1%鹽酸利多卡因2 m L做穿刺點局部浸潤麻醉后,使用19G的短斜面穿刺針(長度50 mm,德國Pajunk公司)與皮膚呈45°角采用平面內技術進針,針尖刺入筋膜時超聲下能明顯看到筋膜平面移動,經歷2次突破感后,注入0.9%氯化鈉溶液5 m L,若超聲下觀察到液體沿髂筋膜間隙擴散則認為定位準確,回抽無血后緩慢注入0.4%鹽酸羅哌卡因注射液30 m L,每注入5 m L回抽一次,如無血繼續注射,見圖2。注射完畢常規無菌敷料覆蓋穿刺點,并壓迫穿刺點的下方以防止局部麻醉藥向遠處擴散入腰叢的終端支。

圖1 行髂筋膜間隙的超聲解剖結構

圖2 行FICB時藥液擴散的超聲圖像

傳統解剖定位組患者依靠傳統“雙突破感”的方式定位髂筋膜間隙位置,回抽無血后緩慢注入0.4%鹽酸羅哌卡因注射液30 m L。

1.3 觀察指標 行FICB后30 min內每3 min對患肢大腿下1/3段前區、大腿內側膝關節上2/3處和外側區分別進行痛覺測試,評估股神經、閉孔神經和股外側皮神經支配皮膚區域阻滯情況。以上任一區域如出現痛覺減退,即認為阻滯有效,3個區域均未出現痛覺減退為阻滯失敗。確認FICB失敗的患者予口服鹽酸曲馬多緩釋片50 mg行補救鎮痛。記錄阻滯完成時間(開始定位至注藥完畢所需的時間),記錄股外側皮神經、股神經和閉孔神經阻滯起效時間(從注藥完畢到相應神經支配皮膚區域針刺痛覺消失時間),計算阻滯有效率。記錄行FICB前5 min(T0)和行FICB后5 min(T1)、15 min(T2)、30 min(T3),以及搬動患肢時(T4)的疼痛VAS評分,0分為完全無痛,1～3分為輕微疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。記錄行FICB后穿刺部位血腫、局部麻醉藥中毒等并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0統計學軟件。呈正態分布的計量資料以±s表示,組間比較采用成組t檢驗;計數資料以頻數(n)和百分率(%)表示,組間比較采用Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較 兩組患者的年齡、性別構成、BMI、ASA分級構成、骨折部位構成的差異均無統計學意義(P值均＞0.05),見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較 (N=60)

2.2 阻滯完成時間、阻滯起效時間、阻滯有效率比較 超聲引導組的股神經、股外側皮神經和閉孔神經阻滯起效時間有較傳統解剖定位組縮短的趨勢,但差異均無統計學意義(P值均＞0.05)。超聲引導組的閉孔神經阻滯有效率顯著高于傳統解剖定位組(P＜0.05),但兩組間阻滯完成時間和股神經、股外側皮神經阻滯有效率的差異均無統計學意義(P值均＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者的阻滯完成時間、阻滯起效時間、阻滯有效率比較 (N=60)

2.3 疼痛VAS評分比較 超聲引導組T2至T4時間點和傳統解剖定位組T2和T3時間點的疼痛VAS評分均顯著低于同組T0時間點(P值均＜0.05)。超聲引導組T3和T4時間點的疼痛VAS評分均顯著低于傳統解剖定位組同時間點(P值均＜0.05),兩組間其余時間點疼痛VAS評分的差異均無統計學意義(P值均＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時間點疼痛VAS評分比較 (N=60,±s,分)

表3 兩組患者各時間點疼痛VAS評分比較 (N=60,±s,分)

與同組T0時間點比較:①P＜0.05;與傳統解剖定位組同時間點比較:②P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T 4超聲引導 6.8±0.8 4.3±0.5 3.3±0.4① 2.1±0.5①② 2.4±0.7①②傳統解剖定位 6.6±0.9 4.6±0.7 3.1±0.6① 2.9±0.7①4.5±0.6

2.4 并發癥比較 兩組患者均未出現穿刺部位 血腫、局部麻醉藥中毒等FICB相關并發癥。

3 討 論

髂筋膜間隙是由筋膜叢在大腿近端形成的一個潛在三角形間隙,此間隙的前方(即頂部)以髂筋膜為界,后方以髂腰肌為界,髂筋膜淺層為闊筋膜所覆蓋。FICB最早由Dalens等[3]于1989年提出,將局部麻醉藥物注射到髂筋膜下,同時阻滯股神經、股外側皮神經和閉孔神經。由于股神經、閉孔神經和股外側皮神經在其起始部位均緊貼髂筋膜后方走行,因此,在髂筋膜間隙內注射足量的局部麻醉藥,即使針尖位置離這些神經較遠,局部麻醉藥也可在髂筋膜下擴散,到達神經,股神經、股外側皮神經和閉孔神經阻滯對于髖部和股骨手術均具有較好的鎮痛效應[4-5]。FICB傳統采用解剖學定位,屬盲探性操作,常用阻力消失法,即在髂前上棘與恥骨結節之間中外1/3處進針,穿刺針依次經過闊筋膜和髂筋膜時產生雙重突破感,通過這種“雙突破感”的方法來判斷針尖的位置到達髂筋膜間隙。但有研究[6-7]發現,因為有時突破感并不明顯,阻力消失法不能準確定位髂筋膜間隙,導致FICB失敗,成功率不能保證。這在老年患者中尤為明顯,可能與老年人筋膜粘連鈣化、張力下降等有關。

超聲引導下區域阻滯技術的基礎是超聲圖像的獲取和組織結構的辨識[8],超聲引導下的可視化技術可分辨針尖是否處于髂筋膜與髂腰肌之間,恰當的注射可觀察到局部麻醉藥從注射點由內向外將髂筋膜推開,如果局部麻醉藥在髂筋膜上面或在髂腰肌內擴散,可重新調整針尖的位置,以確保局部麻醉藥在髂筋膜間隙內擴散。

本研究發現,超聲引導組T3和T4時間點的疼痛VAS評分均顯著低于傳統解剖定位組同時間點,提示超聲引導下FICB的鎮痛效果更確切,不僅對靜息痛有效,而且在患肢被動活動時也能提供良好的鎮痛效應,這與超聲成像技術可將穿刺針尖實時引導至目標位置,并將局部麻醉藥精確注射到髂筋膜間隙內有關。注藥過程中可以觀察藥液的擴散過程,實時調整針尖位置,確保局部麻醉藥均勻擴散至目標區域,這對合并心、腦血管疾病的老年患者在行FICB后接受各項檢查和治療更為有利。有研究[9-11]證實,FICB可以取得與傳統“三合一”股神經阻滯相同的鎮痛效果,且并發癥發生率更低,本研究中兩組患者均未發生穿刺部位血腫、局部麻醉藥中毒等并發癥,提示FICB可安全用于老年患者股骨近端骨折的早期疼痛治療。本研究對鎮痛效果和并發癥的觀察僅限于鎮痛后1 h內,對鎮痛時效和感覺運動恢復情況尚需做進一步研究。

綜上所述,老年患者股骨近端骨折早期行FICB操作簡便、安全,而超聲引導下FICB起效更快,阻滯效果更為完善,可有效減輕患者的早期疼痛。