B族溶血性鏈球菌感染合并足月胎膜早破的產婦引產與期待治療的比較

周 蒨 張 晨 劉小華 程蔚蔚

B族溶血性鏈球菌(GBS)是導致孕婦產時和產褥期感染,以及胎兒和新生兒感染的重要病原菌[1-2]。胎兒和新生兒GBS感染的主要來源是孕婦泌尿生殖道和胃腸道GBS定植細菌的垂直傳播,一般發生于破膜或臨產后[1]。胎膜早破是GBS上行性感染的高危因素,破膜時間越長,感染風險越高;因此,對于GBS陽性合并胎膜早破的處理越來越受到圍產醫學界的關注。本研究對生殖道GBS感染合并足月胎膜早破的產婦進行隨訪觀察,根據引產期待治療分為兩組,比較兩組產婦的妊娠結局,為臨床處理提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集上海交通大學附屬國際和平婦幼保健院產科在2011年6月1日—2015年12月31日收治的418例GBS陽性合并胎膜早破的產婦的臨床資料,數據均來源于醫院的電子病歷。納入標準:孕周≥37周,單胎、頭位。排除標準:不愿意陰道試產者;有引產禁忌證和期待治療禁忌證,包括嚴重的妊娠合并癥和并發癥、胎位異常、骨盆異常、瘢痕子宮(前次剖宮產、子宮肌瘤剝除術史)、胎兒窘迫、胎盤早剝、前置胎盤、絨毛膜羊膜炎者。按照納入標準和排除標準篩選出符合條件的產婦觀察12 h后,全面評估產婦和胎兒的情況:產婦體溫、脈搏、宮縮和宮體壓痛、胎心率、陰道分泌物有無臭味,行陰道指診評估產婦宮口擴張情況。評估后將12 h內自然臨產者或可疑感染者剔除,余產婦根據其本人意愿分為引產組和期待治療組(期待組)。對所有產婦的觀察均從胎膜早破開始,直至分娩后產婦和新生兒體溫正常,無感染臨床表現時結束。

1.2 方法 所有產婦均于孕中期在上海交通大學附屬國際和平婦幼保健院建卡行規律產前檢查,孕35～37周時行GBS檢測。GBS取樣與檢測方法:用無菌拭子在陰道下1/3和肛周采集分泌物后,直接于室溫下送細菌室接種于5%羊血培養基中培養48 h。若產婦診斷為胎膜早破后立即收入院,入院后行胎心監護和血常規檢查。所有產婦均給予靜脈滴注抗生素預防感染,青霉素皮試陰性者給予青霉素靜脈注射每6 h 1次,首次劑量480萬U,之后以240萬U靜脈滴注直至分娩;青霉素皮試陽性者給予克林霉素0.6 g靜脈滴注,每8 h 1次直至分娩。待產期間每4～6 h監測1次產婦的體溫、脈搏、宮體壓痛、陰道分泌物有無臭味,以及胎心率。引產組觀察12 h不臨產者,予以靜脈滴注催產素引產;使用催產素8～10 h仍未臨產者,停用催產素,休息12～16 h后繼續引產,規律宮縮引產12～18 h仍未臨產視為引產失敗。期待組繼續等待自然臨產,待產期間若出現感染或胎兒宮內窘迫等征象,應及時終止妊娠。臨產后每2～4 h監測1次孕婦的體溫、脈搏、宮體壓痛、陰道分泌物有無臭味,并連續進行胎心監測。

1.3 觀察指標 觀察兩組產婦的臨床特征、產婦結局和新生兒結局。臨床特征,包括兩組產婦的年齡、BMI、孕周、產次、破膜后抗生素使用率、使用抗生素的種類、引產前宮口擴張情況、分娩前使用抗生素的時間、臨產后是否采用鎮痛分娩、分娩前陰道指診的次數。產婦結局,包括產婦感染、破膜至分娩的時間、分娩方式(順產、剖宮產、產鉗助產)。產婦感染,包括產時宮內感染和產褥病率。宮內感染的診斷標準(Yoon BH 2000)[3-4]:① 產婦體溫≥38℃;② 脈搏≥100次/min;③ 胎心率≥160次/min或≤120次/min;④宮體有壓痛;⑤ 陰道分泌物有臭味;⑥血白細胞計數≥15.0×109/L。產婦發熱伴有上述幾項中的2項或2項以上即可診斷宮內感染。產褥病率定義為分娩24 h后的10 d內,體溫有2次≥38℃。新生兒結局,包括新生兒出生體重、新生兒感染、新生兒窒息、新生兒入住新生兒重癥監護病房(NICU)、使用抗生素≥3 d的情況。進一步對剖宮產指征進行分析,陰道試產中轉行剖宮產終止妊娠的常見指征為胎兒宮內窘迫、胎兒相對性頭盆不稱、產婦產前發熱(懷疑宮內感染可能)等。將引產組和期待組中行剖宮產終止妊娠的產婦按照有指征的急診剖宮產和無醫學指征的剖宮產進行分組分析。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0統計學軟件。呈正態分布的計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗;計數資料以頻數(n)和百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 產婦臨床特征比較 GBS陽性合并足月胎膜早破的產婦共418例,按照納入和排除標準篩選后,有304例符合期待治療的標準并愿意陰道試產。觀察12 h后有114例(37.5%)產婦自然臨產或分娩,余產婦根據其本人意愿分為引產組(115例)和期待組(75例)。兩組間產婦的年齡、BMI、孕周、產次、分娩前陰道指診檢查次數、破膜后使用抗生素的患者比例、抗生素使用種類、使用鎮痛分娩的產婦比例的差異均無統計學意義(P值均＞0.05);引產組引產前宮口未開的產婦比例顯著高于期待組(P＜0.05),宮口已開的產婦比例顯著低于期待組(P＜0.05);分娩前抗生素使用時間＞24 h的產婦比例顯著高于期待組(P＜0.01),＜4 h和4～24 h的產婦比例均顯著低于期待組(P值均＜0.01)。見表1。

表1 兩組產婦臨床特征比較

2.2 產婦結局比較和剖宮產指征分析 引產組破膜至分娩的時間顯著長于期待組(P＜0.01),兩組間產婦感染發生率、分娩方式構成的差異均無統計學意義(P值均＞0.05)。見表2。引產組有指征行急診剖宮產的產婦比例為78.1%(25/32),顯著高于期待組的45.0%(9/20,P＜0.05),行無醫學指征剖宮產的產婦比例為21.9(7/32),顯著低于期待組的55.0%(11/20,P＜0.05)。

表2 兩組產婦結局比較

2.3 新生兒結局比較 兩組間新生兒出生體重、感染發生率、窒息發生率、NICU入住率,以及使用抗生素≥3 d的新生兒比例的差異均無統計學意義(P值均＞0.05)。兩組新生兒均無死亡。見表3。

表3 兩組新生兒結局比較

3 討 論

GBS對新生兒的危害主要是通過母嬰垂直傳播導致新生兒感染,一旦發生早發型感染則新生兒的病死率高達50%[1]。GBS對產婦的危害主要是誘發胎膜早破、早產,引起宮腔感染和產褥感染[5]。美國疾病控制中心推薦,對所有孕35～37周的孕婦行GBS篩查,對GBS陽性孕婦產時預防性應用抗生素預防新生兒感染[6],并且提出在分娩前抗生素使用時間至少為4 h[1],這些措施使美國新生兒GBS早發型感染的發生率明顯降低[7]。2015年中華醫學會胎膜早破指南推薦,GBS陽性的孕婦破膜后應立即給予抗生素治療[8]。本研究納入的研究對象均為足月胎膜早破產婦,所有產婦均于破膜后立即予靜脈注射抗生素(以青霉素為主),絕大部分產婦分娩前抗生素使用時間超過4 h。114例(37.5%)產婦在破膜12 h內自然臨產或分娩,不需行產科干預;其余190例(62.5%)的產婦破膜后未能在12 h內分娩,分為引產組和期待組進行觀察。結果顯示,兩組新生兒結局均良好,無1例新生兒死亡,兩組間新生兒感染發生率、窒息發生率、NICU入住率,以及使用抗生素≥3 d的新生兒比例的差異均無統計學意義;引產組產婦感染率雖然高于期待組,但兩組間的差異無統計學意義。GBS篩查陽性的產婦并發足月胎膜早破后,是否應該立即引產一直是產科醫師關注的問題,而關注的焦點是感染。本研究中,引產組與期待組的新生兒感染發生率、產婦感染發生率的差異均無統計學意義,故認為引產和期待均為合理的處理方案,而早期、足量、足療程抗生素的使用至關重要,給予充分的抗生素治療后可清除陰道GBS細菌的定植。Alvarez等[9]的研究結果顯示,靜脈注射抗生素3 d后,陰道GBS培養的轉陰率可達100%。Ganor-Paz等[10]對孕周＜34周的未足月胎膜早破產婦進行的研究結果顯示,抗生素的使用時間與分娩的潛伏期呈正相關,即抗生素使用時間越長,分娩的潛伏期越長,分娩的孕周也越大;結果表明,抗生素治療在未足月胎膜早破產婦中具有積極作用。因此,對于GBS陽性并發胎膜早破的產婦,產科醫師應高度重視抗生素的預防使用,在破膜后立即給予靜脈注射抗生素,并保證分娩前抗生素使用時間＞4 h,根據引產指征來決定是否引產。

本研究結果顯示,引產組破膜至分娩的時間顯著長于期待組,考慮與引產前兩組的宮頸成熟度有關。引產組引產前宮口未開的產婦比例顯著高于期待組,推測引產組的產婦宮頸成熟度可能更差,宮頸條件不成熟,故分娩時間更長。由于本研究是一項回顧性隊列研究,無法準確獲得宮頸成熟度評分,只能粗略地用宮口已開或未開來了解宮頸成熟度,今后可以設計前瞻性隊列研究來減少由宮頸成熟度不同所造成的偏倚,以更加科學地比較引產與期待治療的妊娠結局。

本研究結果顯示,兩組間產婦分娩方式構成的差異無統計學意義,但需要注意的是,引產組剖宮產手術多為有指征的急診剖宮產(占78.1%),而期待組多為無醫學指征的剖宮產(占55.0%),提示期待組的產婦在等待12 h不能自然臨產后,多數不愿意繼續陰道試產或引產而決定轉行剖宮產終止妊娠。對于GBS篩查陽性者,感染是產婦和產科醫師共同擔心的問題,尤其是擔心胎兒和新生兒感染。雖然抗生素的使用對新生兒有保護作用,但在期待治療過程中,產婦常常會因為擔心胎兒感染而要求行剖宮產;臨床醫師也可能因擔心感染發生而放寬手術指征,本研究結論也反映出這一臨床現象。1996年Hannah等[11]的隨機對照研究調查了胎膜早破產婦對立即引產和期待治療的態度,結果顯示,產婦們對立即引產的接受度更高。本研究的結果提示產科醫師,對于短時間觀察無臨產征象的GBS產婦,應建議其盡早引產。盡早引產可能比期待治療更容易被產婦接受,減少其焦慮,并有利于減少行無醫學指征的剖宮產;但引產過程中要盡量減少陰道指診和陰道操作,以減少產婦感染發生的風險。

綜上所述,對于GBS篩查陽性合并足月胎膜早破的產婦,在早期、足量、足療程靜脈注射抗生素的保護下,引產和期待治療都是合理的處理方案,新生兒結局良好;但對于短時間內不能臨產的產婦,建議積極引產以減少行無醫學指征的剖宮產,引產過程中盡量減少不必要的陰道指診以降低產婦感染發生率。