政府還是家庭：長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給責(zé)任反思

王 莉

一、問(wèn)題的提出

伴隨人類(lèi)社會(huì)進(jìn)入老齡、高齡社會(huì)，長(zhǎng)期照護(hù)（Long Term Care）已經(jīng)逐漸被全球社會(huì)所共識(shí)。長(zhǎng)期照護(hù)涉及一系列廣泛的服務(wù)，通常指在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)，持續(xù)地為患有慢性疾病（包括早老性癡呆等認(rèn)知障礙）或處于傷殘狀態(tài)下（即出現(xiàn)功能性損傷）的人提供的護(hù)理服務(wù)，可以包括健康醫(yī)療服務(wù)（例如住院護(hù)理、愈后的醫(yī)療護(hù)理以及康復(fù)護(hù)理和訓(xùn)練）、社會(huì)服務(wù)、居家服務(wù)、運(yùn)送服務(wù)或心理護(hù)理和臨終關(guān)懷等其他支持性服務(wù)[1]。長(zhǎng)期照護(hù)的對(duì)象可以是任何年齡的人，但通常是指對(duì)老年人的長(zhǎng)期照護(hù)。

長(zhǎng)期照護(hù)原本歸屬于社會(huì)生活的私領(lǐng)域。傳統(tǒng)上，家庭在老人照護(hù)中起著重要的作用。然而，隨著城市化、工業(yè)化的推進(jìn)，女性越來(lái)越多地介入到勞動(dòng)力市場(chǎng)，家庭小型化進(jìn)程加速，使得老年人撫養(yǎng)比持續(xù)上升，傳統(tǒng)照護(hù)模式給整個(gè)家庭帶來(lái)更大的時(shí)間壓力和經(jīng)濟(jì)壓力。要滿足龐大的老年人群在養(yǎng)老及生活、醫(yī)療等方面的照護(hù)需求，遠(yuǎn)非個(gè)人與家庭層面所能解決。因而在近代，照護(hù)已經(jīng)作為一種社會(huì)政策出現(xiàn)在發(fā)達(dá)國(guó)家中。由政府提供支持和服務(wù)，是一種公領(lǐng)域向私領(lǐng)域的延伸[2]。照顧問(wèn)題的凸顯反映了傳統(tǒng)以女性為中心的家庭照顧模式所受到的沖擊,社會(huì)政策迫切需要重新界定不同社會(huì)主體的照顧角色和責(zé)任分擔(dān)機(jī)制,特別是尋求家庭和政府之間在照顧責(zé)任上新的平衡關(guān)系。

2000年左右，中國(guó)步入老齡社會(huì)。老人的長(zhǎng)期照護(hù)在中國(guó)制度和文化情境中體現(xiàn)出不同的特點(diǎn)，也與中國(guó)改革后的人口與經(jīng)濟(jì)社會(huì)變遷息息相關(guān),但與他國(guó)類(lèi)似，老人長(zhǎng)期照護(hù)危機(jī)同樣是現(xiàn)今中國(guó)社會(huì)所面臨的一個(gè)重大挑戰(zhàn)。

本文聚焦于各國(guó)照護(hù)體制中的政府與家庭的關(guān)系，首先回顧了社會(huì)政策比較研究中有關(guān)政府與家庭關(guān)系的研究文獻(xiàn)，具體以老人長(zhǎng)期照護(hù)政策為分析對(duì)象，總結(jié)各國(guó)在政策變遷的基礎(chǔ)上，家庭、政府在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給中的變遷軌跡；隨后結(jié)合中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)的政策與實(shí)踐，從已有福利制度中政府與家庭的變遷規(guī)律出發(fā)，反思我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給中政府與家庭的責(zé)任配置。

二、基于政府與家庭的照護(hù)責(zé)任分工

（一）不同照護(hù)體制下的政府與家庭責(zé)任分工

老齡化構(gòu)成各國(guó)福利體制變遷的重要背景，與老齡化相伴生的長(zhǎng)期照護(hù)制度是對(duì)各國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)、人口等的結(jié)構(gòu)性結(jié)晶體，長(zhǎng)期照護(hù)制度的改革與完善，實(shí)際是對(duì)政府、家庭在福利供給過(guò)程中關(guān)系模式的重新定位。照護(hù)制度類(lèi)型是構(gòu)建跨國(guó)比較框架的起點(diǎn)。

作為福利國(guó)家比較研究的代表，Esping-Andersen（1990）在《福利資本主義的三個(gè)世界》中，基于“去商品化”程度反映出的政府、市場(chǎng)和家庭之間關(guān)系，劃分為三種不同的福利體制（welfare regimes）：“社會(huì)民主體制”(social-democratic regime)、“保守/法團(tuán)主義體制”(conservative/corporatist regime)、“自由的福利體制”(liberal welfare regime)[3]。“社會(huì)民主體制”以斯堪的納維亞國(guó)家為代表，政府已完善地準(zhǔn)備好取代市場(chǎng)成為福利供應(yīng)者，將家庭關(guān)系成本社會(huì)化，直接擔(dān)負(fù)起照護(hù)老人的責(zé)任，扛起沉重的社會(huì)服務(wù)負(fù)擔(dān)。“保守/法團(tuán)主義體制”以德國(guó)、法國(guó)、意大利等國(guó)為代表，建立在社會(huì)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，并試圖維持家庭成為主要的福利供給者，家庭給付以鼓勵(lì)女性為主，輔助性原則較強(qiáng)，只有當(dāng)家庭服務(wù)其成員的能力耗空時(shí)，國(guó)家才會(huì)進(jìn)行干預(yù)。“自由的福利體制”以盎格魯—撒克遜等及美國(guó)為代表，偏向市場(chǎng)提供福利、政府遵循補(bǔ)缺原則，以資產(chǎn)調(diào)查式的救助、有限的普遍性轉(zhuǎn)移或有限的社會(huì)保險(xiǎn)為主導(dǎo)。

Esping-Andersen的研究受到女性主義的批評(píng)，認(rèn)為其忽略了女性照顧者在家庭中所扮演的重要角色。作為回應(yīng)，作者在后續(xù)研究中引入了“家庭主義”（familialism）和“去家庭化”（de-familialization）兩個(gè)概念討論福利體制中的政府與家庭關(guān)系，指出社會(huì)民主體制下照護(hù)去家庭化就是公共化，以國(guó)家作為主要提供者，通過(guò)工作與家庭平衡政策來(lái)促進(jìn)性別角色的全面轉(zhuǎn)型；“保守/法團(tuán)主義體制”則因家庭主義仍偏重家庭擔(dān)任主要的服務(wù)提供者，以犧牲女性群體換得差別化供給的社會(huì)結(jié)構(gòu)；“自由的福利體制”讓照護(hù)成為商品在市場(chǎng)機(jī)制下達(dá)到供需平衡，是另一種去家庭化的表現(xiàn)。“家庭主義”是其公共政策假設(shè)（實(shí)際上是堅(jiān)持）家庭應(yīng)該承擔(dān)起社會(huì)成員福利的首要責(zé)任；而“去家庭化”是尋求家庭解放并致力于減少個(gè)體在福利層面對(duì)親人的依賴[4]。Esping-Andersen的理論是社會(huì)政策比較研究的核心框架，后續(xù)相關(guān)研究基本上是在批判或補(bǔ)充這一理論框架的基礎(chǔ)上展開(kāi)，其中雖包含了解釋福利國(guó)家照護(hù)政策差異的重要起點(diǎn)，但顯然老人照護(hù)政策并不是Esping-Andersen描述分析的重點(diǎn)。

老齡化背景下，“照護(hù)”成為理解當(dāng)代福利制度的形式和性質(zhì)的核心概念。一些學(xué)者開(kāi)始討論照護(hù)在不同福利體制下的特征。Anttonen&Sipil?基于政府和家庭在社會(huì)照護(hù)服務(wù)中的責(zé)任劃分，將資格標(biāo)準(zhǔn)、政府支持作為政策維度，就歐洲照護(hù)制度作出了劃分，創(chuàng)建了第一個(gè)基于照護(hù)制度的類(lèi)型分析。一是以丹麥、瑞典、芬蘭、挪威等國(guó)為代表的“斯堪的納維亞模式”（Scandinavian model），老人長(zhǎng)期照護(hù)被視為政府的責(zé)任，正式照護(hù)服務(wù)所占比重高，堅(jiān)持普適性原則，主要由地方政府融資支持公共照護(hù)服務(wù)；二是以意大利、西班牙、希臘等國(guó)為代表的家庭照護(hù)模式（Family care model），也被稱為“南歐模式”或“地中海國(guó)家模式”，在這一模式下，家庭被視為長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的責(zé)任主體,而公共照護(hù)服務(wù)供給有限；三是以德國(guó)、法國(guó)，荷蘭、比利時(shí)等國(guó)為代表的“歐洲大陸國(guó)家模式”（Continental model），在這一模式中，家庭仍是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的主要承擔(dān)者，同時(shí)公共部門(mén)等提供一定水平的照護(hù)，政府通過(guò)建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度提供融資支持[5]。對(duì)照Esping-Andersen傳統(tǒng)的三種福利體制的劃分，Anttonen&Sipil?圍繞政府、家庭的關(guān)系、基于照護(hù)責(zé)任的劃分中，突出了“南歐模式”（“地中海模式”），將以意大利、西班牙等為代表的南歐國(guó)家同以德國(guó)、法國(guó)等為代表的“保守/法團(tuán)主義體制”中分離出來(lái)。Bettio&Plantenga將照護(hù)制度視為國(guó)家/地區(qū)面對(duì)內(nèi)外壓力的社會(huì)黏合劑，關(guān)注家庭、市場(chǎng)和政府間的互動(dòng)性，結(jié)合照護(hù)制度及其產(chǎn)生的不同經(jīng)濟(jì)社會(huì)影響，就國(guó)家群體分析中同樣體現(xiàn)了南歐這一獨(dú)立的類(lèi)別，并指出其特征是，家庭為主要的服務(wù)提供者，正式照護(hù)服務(wù)缺乏[6]。

Leitner將照護(hù)在政府與家庭間的責(zé)任分工從國(guó)家層面轉(zhuǎn)入到政策分析層面，得出了“家庭化”與“去家庭化”照護(hù)政策中二者可能的政策圖景[7]。Leitner指出，在“家庭化”照護(hù)政策中，政府作為中心行動(dòng)者，可提供三類(lèi)強(qiáng)化家庭照護(hù)功能的政策，包括：照護(hù)假期等時(shí)間權(quán)利；現(xiàn)金、稅收減免等直接或間接的照護(hù)津貼轉(zhuǎn)移；個(gè)人社會(huì)保障給付(部分)資格等照護(hù)的附加社會(huì)權(quán)利。反之，在“去家庭化”的照護(hù)政策中，一般經(jīng)由市場(chǎng)或公民社會(huì)中的志愿照護(hù)服務(wù)組織來(lái)提供公共照護(hù)或相關(guān)社會(huì)服務(wù)。在政府干預(yù)下，去家庭化程度越高,家庭所承擔(dān)的福利責(zé)任就越低，對(duì)家庭中照護(hù)者的減負(fù)效果也就越明顯。

可見(jiàn)，政府與家庭的關(guān)系已成為學(xué)者分析照護(hù)制度的重要框架。從國(guó)家體制層次到照護(hù)體制層次，從政府承擔(dān)主要責(zé)任亦或家庭承擔(dān)主要責(zé)任，從“家庭化”到“去家庭化”，均反應(yīng)出早期照護(hù)體制的傳統(tǒng)特征（見(jiàn)表1）。為與不斷發(fā)展的時(shí)代背景相契合，各國(guó)照護(hù)政策都面臨著不斷調(diào)整的壓力。政府與家庭的責(zé)任分工，也已不再是簡(jiǎn)單地停留在“以家庭為主”或“以政府為主”“家庭化”或“去家庭化”的簡(jiǎn)單劃分中。

表1 早期基于政府與家庭關(guān)系的照護(hù)體制特征

（二）照護(hù)體制變革與新的責(zé)任分工

20世紀(jì)90年代后，各國(guó)人口老齡化程度不斷加深[8][9]。20世紀(jì)70年代，在瑞典、德國(guó)、英國(guó)、意大利，65歲以上老人占總?cè)丝诒壤謩e為13.6%、13.5%、12.9%、10.8%，90年代則分別上升到17.8%、14.9%、15.7%、14.7%。 2017年，上述各國(guó)除英國(guó)（19%）外，其比例更是上升到了20%以上。隨著老年人口的增加，照護(hù)需求增加，公共支出壓力增大。與此同時(shí)，家庭結(jié)構(gòu)以及女性勞動(dòng)參與率提高，家庭照護(hù)資源的潛在可獲得性降低。社會(huì)的變化引發(fā)長(zhǎng)期照護(hù)體制的變化，照護(hù)政策迫切需要重新審視不同社會(huì)主體的照護(hù)角色和責(zé)任分擔(dān)機(jī)制,尋求在家庭、市場(chǎng)和政府之間建立新的平衡。盡管各國(guó)照護(hù)體制改革有很大的差異（見(jiàn)表2）[10][11]，但卻體現(xiàn)出一定的共性：一是調(diào)整政府與家庭責(zé)任邊界，體現(xiàn)出政府、家庭間的責(zé)任分擔(dān)的趨勢(shì)；二是在強(qiáng)調(diào)家庭責(zé)任的同時(shí)，政府亦凸顯了對(duì)家庭的支持，家庭政策由責(zé)任取向轉(zhuǎn)為權(quán)利取向。

表2 20世紀(jì)90年代后照護(hù)體制變革中政府與家庭關(guān)系的調(diào)整

第一，政府與家庭責(zé)任邊界的調(diào)整。社會(huì)民主（斯堪的納維亞）體制國(guó)家的改革措施主要集中在調(diào)整公共照護(hù)服務(wù)供給的普遍性，增加家庭成員與個(gè)人的責(zé)任。20世紀(jì)80年代，瑞典廣泛、普遍的照護(hù)服務(wù)與遏制成本的壓力之間出現(xiàn)了沖突。1992年的阿代爾改革（?delreform），老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)及失能者照顧責(zé)任完全下放給自治市（municipalities）。為了降低公共成本，嚴(yán)格了需求評(píng)估，促成了機(jī)構(gòu)照護(hù)向居家照護(hù)、市場(chǎng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)公共部門(mén)供給的轉(zhuǎn)變。正式照護(hù)的受益者在后續(xù)的10年中不斷減少，照護(hù)服務(wù)越來(lái)越針對(duì)家庭和經(jīng)濟(jì)能力有限、照護(hù)需求強(qiáng)度較大的老年需求者，而且增加了共付。與此同時(shí)，以前作為公共服務(wù)提供的照護(hù)，現(xiàn)在須由家庭成員或在市場(chǎng)上購(gòu)買(mǎi)私人服務(wù)填補(bǔ)。自2007年以來(lái)，瑞典嘗試通過(guò)退稅來(lái)促進(jìn)這種私人購(gòu)買(mǎi)[12]。

保守/法團(tuán)主義（歐洲大陸）國(guó)家，一方面通過(guò)改革增加了照護(hù)服務(wù)的普遍性，另一方面在照護(hù)服務(wù)中引入市場(chǎng)和競(jìng)爭(zhēng)，減少了政府的干預(yù)，更加強(qiáng)調(diào)家庭和市場(chǎng)在照護(hù)服務(wù)供給方面的責(zé)任。德國(guó)傳統(tǒng)上被視為此類(lèi)國(guó)家的典型代表，1994年改革之前，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)主要是基于社會(huì)救助計(jì)劃，申請(qǐng)者必須通過(guò)嚴(yán)格的收入審查。隨著1995年《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法案》的實(shí)施，德國(guó)建立了一個(gè)與長(zhǎng)期照護(hù)需求相關(guān)的社會(huì)支持系統(tǒng)，通過(guò)雇主、雇員繳費(fèi)，建立法定長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的方式，轉(zhuǎn)移、分擔(dān)家庭照護(hù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與責(zé)任。該計(jì)劃與傳統(tǒng)的社會(huì)價(jià)值觀相結(jié)合，事實(shí)上創(chuàng)建了一種新型的普遍主義，其特征是通過(guò)受益條款等機(jī)制設(shè)計(jì)了相對(duì)較高的門(mén)檻，以其服務(wù)支持和現(xiàn)金福利，維持一定程度的家庭照護(hù)[13]。政府在照護(hù)服務(wù)的供給中，對(duì)營(yíng)利組織和非營(yíng)利組織平等開(kāi)放，與照護(hù)機(jī)構(gòu)間普遍采用合同管理，允許服務(wù)用戶購(gòu)買(mǎi)來(lái)自不同供應(yīng)商的照護(hù)服務(wù)。截至2013年底，各類(lèi)型照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)總數(shù)為25,775家，其中私人機(jī)構(gòu)占52.3%，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)占44.6%，公共機(jī)構(gòu)僅占3.1%[14]。

傳統(tǒng)上被視為自由福利體制的國(guó)家，如英國(guó)，推動(dòng)社區(qū)照護(hù)與居家照護(hù)，以準(zhǔn)市場(chǎng)、消費(fèi)者選擇增加了家庭與個(gè)人責(zé)任。在二戰(zhàn)結(jié)束后的30年期間，英國(guó)老人醫(yī)療保健由國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)免費(fèi)提供，但老人的社會(huì)照護(hù)由地方政府負(fù)責(zé)，并受到資產(chǎn)調(diào)查限制[15]。20世紀(jì)70年代中期起，對(duì)公共開(kāi)支的嚴(yán)格控制使得地方當(dāng)局越來(lái)越難以滿足不斷增長(zhǎng)的長(zhǎng)期護(hù)理需求，公共財(cái)政負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，政府對(duì)享有服務(wù)資格嚴(yán)格化，由政府提供的照護(hù)服務(wù)難以為繼。在隨后的20年中，公共資助的具有半普遍性的長(zhǎng)期照護(hù)體系，開(kāi)始轉(zhuǎn)向補(bǔ)缺型的安全網(wǎng)類(lèi)型，只為最貧困的需求水平最高的老人提供照護(hù)，因?yàn)槠滟Y產(chǎn)或收入水平使許多人被排除在公共資助的機(jī)構(gòu)或居家護(hù)理之外。20世紀(jì)80年代，英國(guó)政府將準(zhǔn)市場(chǎng)理論引入到老年照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域。1993年，地方當(dāng)局開(kāi)始負(fù)責(zé)促進(jìn)家庭和日托服務(wù)以替代昂貴的機(jī)構(gòu)照護(hù)；創(chuàng)建獨(dú)立的采購(gòu)和服務(wù)供給機(jī)構(gòu)，與私人供應(yīng)商（非營(yíng)利性和營(yíng)利性）簽訂合約，提供居家照顧服務(wù)。隨之，私人照護(hù)機(jī)構(gòu)數(shù)目、提供的居家照護(hù)服務(wù)時(shí)數(shù)穩(wěn)步增加，地方當(dāng)局提供的家庭護(hù)理服務(wù)相應(yīng)下降。1992年，地方當(dāng)局提供的服務(wù)占公共資助家庭護(hù)理的98%，私人部門(mén)提供的居家照顧時(shí)數(shù)只有2%，到2014年，私營(yíng)部門(mén)占所有照護(hù)機(jī)構(gòu)的74%，地方當(dāng)局占8%，志愿部門(mén)占18%[16]。在服務(wù)供給方面，五分之三是由地方當(dāng)局與供應(yīng)商簽訂合約的委托形式，其余的五分之二是由（自費(fèi)）私人自付購(gòu)買(mǎi)[17]。在同一時(shí)期，社區(qū)照護(hù)和國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法案（Community Care and NHS Act）頒布，明確規(guī)定由地方政府專款專案執(zhí)行社區(qū)照護(hù)，要在社區(qū)內(nèi)對(duì)老年人提供服務(wù)和供養(yǎng)[18]。2000年，《社區(qū)照顧法（直接支付法）》把老年人列為直接支付對(duì)象。從2005年開(kāi)始試點(diǎn)個(gè)人預(yù)算，將公共資源分配給個(gè)人以資助他們獲得家庭和社區(qū)支持，并以此將管理資源和風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任轉(zhuǎn)移到老人個(gè)人及他們的家庭。

南歐國(guó)家的照護(hù)政策調(diào)整與社會(huì)民主福利體制國(guó)家恰恰相反，增加了政府在長(zhǎng)期照護(hù)中的責(zé)任。傳統(tǒng)上，南歐國(guó)家被歸入“家庭照護(hù)模式”，長(zhǎng)期照護(hù)制度相對(duì)滯后，有較為嚴(yán)格的收入審查制度，受益人群有限。在意大利，雖然全國(guó)性的制度調(diào)整并沒(méi)有出現(xiàn)，但2001年后，增加政府在長(zhǎng)期照護(hù)中的責(zé)任，拓展長(zhǎng)期照護(hù)的普適性，大力發(fā)展居家照護(hù)等是其政策調(diào)整的方向。地方當(dāng)局已經(jīng)出臺(tái)了越來(lái)越多的家庭政策，與第三部門(mén)和其他私人供應(yīng)商合作，使得當(dāng)?shù)乩夏暾兆o(hù)的覆蓋率有所增加。意大利私人照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)也不斷發(fā)展，大約80%的居家照護(hù)服務(wù)由私人機(jī)構(gòu)提供。有研究認(rèn)為，意大利從傳統(tǒng)的“家庭照護(hù)”模式已發(fā)展為在“照護(hù)市場(chǎng)化”趨勢(shì)中通過(guò)公共和私人資源的組合來(lái)“應(yīng)付”的模式[19]。在西班牙的傳統(tǒng)長(zhǎng)期照護(hù)制度中，家庭供給居于中心位置，公共參與水平低，2006年后，隨著贍養(yǎng)法/撫養(yǎng)法（Dependency Law）等制度的出臺(tái),擴(kuò)大了現(xiàn)有的家庭照護(hù)計(jì)劃，增加了公共服務(wù)范圍，轉(zhuǎn)變?yōu)槠者m性覆蓋[20]。

第二，政府對(duì)家庭的支持。在強(qiáng)調(diào)家庭責(zé)任的同時(shí)，基于家庭照護(hù)的危機(jī)，政府對(duì)家庭照護(hù)的支持措施正在趨于普遍。對(duì)于家庭照護(hù)的不同支持，與不同國(guó)家的文化背景、家庭制度和社會(huì)福利政策有關(guān)。但有些政策如經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、喘息服務(wù)、照護(hù)假期等被普遍運(yùn)用（見(jiàn)表3）。

英美等國(guó)家對(duì)家庭照護(hù)的支持也紛紛設(shè)置法規(guī)，或提升到國(guó)家戰(zhàn)略高度。1995年，英國(guó)頒布《照顧者（認(rèn)可和服務(wù)）法》，對(duì)于經(jīng)常提供大量照護(hù)的照護(hù)者進(jìn)行照護(hù)需求和能力的評(píng)估,并指出某人的照護(hù)能力與意愿不應(yīng)被視為理所當(dāng)然[21]；2010年頒布的《認(rèn)可、重視和支持：下一步照護(hù)者戰(zhàn)略》，為家庭照護(hù)者發(fā)展個(gè)性化支持。2000年，美國(guó)制定《國(guó)家家庭照護(hù)者支持計(jì)劃》（The National Family Caregiver Support Program,NFCSP），針對(duì)家庭照護(hù)者提供一系列服務(wù)。

照護(hù)津貼等經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償是支持家庭照護(hù)者的一項(xiàng)主要政策。大約66%的歐盟成員國(guó)為家庭照護(hù)提供現(xiàn)金津貼。照護(hù)津貼在一些國(guó)家直接分配給家庭照護(hù)者，以彌補(bǔ)照護(hù)所帶來(lái)的就業(yè)和收入損失。許多國(guó)家還提供養(yǎng)老與意外保險(xiǎn)等其他保障措施，為居家照護(hù)提供進(jìn)一步支持，增強(qiáng)家庭照護(hù)的吸引力。2015年、2016年，在德國(guó)護(hù)理加強(qiáng)法案中，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)將為所有護(hù)理等級(jí)在2至5級(jí)間的人群提供一周2天、共計(jì)10小時(shí)以上居家護(hù)理的人員繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)，繳費(fèi)額隨護(hù)理級(jí)別的上升而增加；還有一些間接的經(jīng)濟(jì)支持措施，如針對(duì)老人的稅收減免或社會(huì)保障的交費(fèi)減免，從而更有能力直接雇傭或支付給照護(hù)者（包括家庭照護(hù)者）。

表3 不同照護(hù)體制下政府對(duì)家庭的支持

為提供支持和減輕家庭照護(hù)者的（暫時(shí)）照護(hù)任務(wù)，以提高或恢復(fù)其照護(hù)者的支持能力，一些國(guó)家引入了如居家間歇照護(hù)、日間照護(hù)等喘息服務(wù)。2003年，美國(guó)頒布《喘息法案》（Lifespan Respite Care Act），幫助家庭照護(hù)者獲得負(fù)擔(dān)得起的高質(zhì)量的喘息服務(wù)[22]。

照護(hù)假期也是許多國(guó)家采取的一項(xiàng)照護(hù)支持政策。幾乎80%的歐盟國(guó)家為親屬的照料提供休假安排（法定）。2008年德國(guó)實(shí)施《照護(hù)時(shí)間》法（Pflegezeit），規(guī)定15名員工以上的企業(yè)應(yīng)引入家庭照護(hù)休假制度，如果通過(guò)集體談判協(xié)議，最多10個(gè)工作日帶薪休假，員工還可向單位申請(qǐng)為期6個(gè)月的無(wú)薪護(hù)理假期。2012年德國(guó)政府推行“家庭照護(hù)時(shí)間”（Family Care-Time），提供了最長(zhǎng)兩年的兼職休假，減少50%的工作時(shí)間；在非全日制休假期間，雇員得到滿勤工資的75%[23]。2015年、2016年，德國(guó)護(hù)理加強(qiáng)法案照護(hù)近親的雇員有權(quán)獲得長(zhǎng)期護(hù)理者假（完全或部分休假），他們的工作時(shí)間可以減少至每周15小時(shí)，為期24個(gè)月，請(qǐng)假期間還可享受免息貸款[24]。

綜上所述，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人口結(jié)構(gòu)的變化，各國(guó)照護(hù)體制經(jīng)歷了具有共性的沖擊與挑戰(zhàn)。變革中，家庭責(zé)任和政府責(zé)任重新界定，體現(xiàn)出政府、家庭間的責(zé)任分擔(dān)的趨勢(shì)；同時(shí)，將家庭、家庭照護(hù)者視為重要的利益相關(guān)者，并納入到制度層面，家庭政策由責(zé)任取向轉(zhuǎn)為權(quán)利取向，進(jìn)而尋求家庭和政府關(guān)系間的新的平衡。

三、中國(guó)老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)中政府與家庭責(zé)任的變遷

中國(guó)被視為老齡人口最多、老齡化速度最快的國(guó)家，同時(shí)伴隨著高齡化、空巢化、家庭結(jié)構(gòu)小型化以及家庭照護(hù)功能弱化的現(xiàn)象。傳統(tǒng)的以家庭為基礎(chǔ)的照護(hù)供給勢(shì)必受到這些背景的影響與沖擊。以下以老人長(zhǎng)期照護(hù)政策作為切入點(diǎn)，考察政府與家庭關(guān)系的演變。

（一）中國(guó)老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的政策傳統(tǒng)與實(shí)踐

1949年后，我國(guó)老人長(zhǎng)期照護(hù)政策大致可劃分為三個(gè)階段：

第一，中華人民共和國(guó)成立初期至20世紀(jì)80年代初。中華人民共和國(guó)成立初期，家庭照護(hù)幾乎解決了中國(guó)老人的照護(hù)問(wèn)題。政府在政策層面上，主要是從救濟(jì)角度幫扶貧困老人，如農(nóng)村中的保吃、保穿、保醫(yī)、保住、保葬的“五保”老人，城市中的無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)收入來(lái)源、無(wú)法定贍養(yǎng)（撫養(yǎng)、扶養(yǎng)）人中的“三無(wú)”老人，此階段并沒(méi)有涉及老人的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題。

第二，20世紀(jì)80年代初至2011年。20世紀(jì)80年代初，老人福利政策有了新的變化。1982年，我國(guó)成立了專門(mén)的老齡工作機(jī)構(gòu)。隨后，圍繞著家庭養(yǎng)老、社會(huì)養(yǎng)老、社區(qū)服務(wù)等，政府出臺(tái)了一系列的規(guī)劃與指導(dǎo)意見(jiàn)。1996年《老年人權(quán)益保障法》頒布，規(guī)定“老年人養(yǎng)老主要依靠家庭”，“贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)履行對(duì)老年人經(jīng)濟(jì)上供養(yǎng)、生活上照料和精神上慰藉的義務(wù)，照顧老年人的特殊需要”，以法律的形式明確家庭的老人照護(hù)義務(wù)。2000年，《關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利社會(huì)化的意見(jiàn)》指出，在供養(yǎng)方式上堅(jiān)持以居家為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托、以社會(huì)福利機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的發(fā)展方向。2006年，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)全國(guó)老齡委辦公室、發(fā)展改革委等十部委《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見(jiàn)》，首次提出“養(yǎng)老服務(wù)業(yè)是為老年人提供生活照顧和護(hù)理服務(wù)，滿足老年人特殊生活需求的服務(wù)行業(yè)”“發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)要按照政策引導(dǎo)、政府扶持、社會(huì)興辦、市場(chǎng)推動(dòng)的原則，逐步建立和完善以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的服務(wù)體系”。2010年在《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于發(fā)展家庭服務(wù)業(yè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中，提倡大力發(fā)展家庭服務(wù)業(yè)，向家庭提供各類(lèi)勞務(wù)，以滿足家庭生活需求。2011年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》，要“發(fā)展適度普惠型的老年社會(huì)福利事業(yè)”，以“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”，并強(qiáng)調(diào)充分發(fā)揮家庭和社區(qū)功能，著力鞏固家庭養(yǎng)老地位。這意味著家庭由原來(lái)的主要責(zé)任承擔(dān)者轉(zhuǎn)變?yōu)楣餐?zé)任參與者，社區(qū)、機(jī)構(gòu)、市場(chǎng)、社會(huì)等成為家庭養(yǎng)老的重要補(bǔ)充。

第三，2011年至今。2011年后，失能失智人口的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題逐漸引起政府的重視，政策的中心從老人的養(yǎng)老服務(wù)開(kāi)始轉(zhuǎn)向長(zhǎng)期照護(hù)。2011年，民政部發(fā)布《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)“十二五”規(guī)劃》（征求意見(jiàn)稿），首次提出“加強(qiáng)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，是解決失能、半失能老年群體養(yǎng)老問(wèn)題、促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定的當(dāng)務(wù)之急”，并且明確政府的職責(zé)就是要“在社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的規(guī)劃指導(dǎo)、培育市場(chǎng)、投資帶動(dòng)和示范引導(dǎo)等方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，同時(shí)，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與建設(shè)和運(yùn)營(yíng)”。這被視為國(guó)家老年人服務(wù)政策轉(zhuǎn)型的重要標(biāo)志[25]。2012年、2015修訂的《老年人權(quán)益保障法》指出，“國(guó)家逐步開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保障工作，保障老年人的護(hù)理需求”，并將“老年人養(yǎng)老以家庭為基礎(chǔ)”修改為“以居家為基礎(chǔ)”，為國(guó)家建立健全家庭養(yǎng)老支持政策提供了法律依據(jù)。2013年《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》中指出，主要任務(wù)是發(fā)展居家養(yǎng)老便捷服務(wù)。要通過(guò)制定扶持政策措施，上門(mén)為居家老年人提供助餐、助浴、助潔、助急、助醫(yī)等定制服務(wù)；大力發(fā)展家政服務(wù)，為居家老年人提供規(guī)范化、個(gè)性化服務(wù)。要支持社區(qū)建立健全居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，引入社會(huì)組織和家政、物業(yè)等企業(yè)，興辦或運(yùn)營(yíng)老年供餐、社區(qū)日間照料、老年活動(dòng)中心等形式多樣的養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目。2015年頒發(fā)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于全面建立困難殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼制度的意見(jiàn)》，第一次將長(zhǎng)期照護(hù)對(duì)象界定為“因殘疾產(chǎn)生的特殊護(hù)理消費(fèi)品和照護(hù)服務(wù)支出持續(xù)6個(gè)月以上時(shí)間”，且護(hù)理補(bǔ)貼“主要補(bǔ)助殘疾人因殘疾產(chǎn)生的額外長(zhǎng)期照護(hù)支出”，還提出各類(lèi)需要長(zhǎng)期照護(hù)的殘疾人都應(yīng)逐步地納入政策補(bǔ)貼范圍。這被視為長(zhǎng)期照護(hù)政策領(lǐng)域的重要進(jìn)步[26]。2016年，《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要》中指出，建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系；支持面向失能老年人的老年養(yǎng)護(hù)院、社區(qū)日間照料中心等設(shè)施建設(shè)；全面建立針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難高齡、失能老年人的補(bǔ)貼制度。2016年7月，《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)，為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障，并在我國(guó)15個(gè)城市開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。截至2016年底，我國(guó)先后有27個(gè)省出臺(tái)了高齡津貼政策，20個(gè)省建立了養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度，17個(gè)省建立了老年人護(hù)理補(bǔ)貼制度[27]。

（二）中國(guó)老人長(zhǎng)期照護(hù)中家庭與政府角色的演變

從中國(guó)老人福利政策的發(fā)展可以看到，政策呈現(xiàn)出從針對(duì)特定群體的補(bǔ)缺型到適度普惠型，服務(wù)對(duì)象從一般老人到失能失智需要長(zhǎng)期照護(hù)老人，從強(qiáng)調(diào)家庭責(zé)任到政府支持的演變過(guò)程。

對(duì)照他國(guó)的照護(hù)體制，中華人民共和國(guó)成立初期至20世紀(jì)80年代的老人福利政策，視家庭為解決老人贍養(yǎng)及照護(hù)問(wèn)題的首要責(zé)任主體，政府公共機(jī)構(gòu)和由財(cái)政支出的服務(wù)供給，只針對(duì)家庭支持出現(xiàn)問(wèn)題的老齡人口。政府在老人照護(hù)中扮演的是補(bǔ)缺型角色，其社會(huì)政策既沒(méi)有家庭之外的選項(xiàng)供選擇，也未充分體現(xiàn)出對(duì)家庭照護(hù)的支持。

20世紀(jì)80年代以來(lái)，中國(guó)經(jīng)歷了世界上最快速的老齡化進(jìn)程。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的改革，人口流動(dòng)性的增加，計(jì)劃生育政策的實(shí)施，以及家庭結(jié)構(gòu)的小型化和核心化，家庭照護(hù)面臨著一系列挑戰(zhàn)。老人照護(hù)政策方面，政府與家庭責(zé)任配置出現(xiàn)了調(diào)整趨勢(shì)：一方面是家庭照護(hù)傳統(tǒng)的固化，1996年通過(guò)《老年人權(quán)益保障法》，將子女和家庭贍養(yǎng)老人的責(zé)任法律化，以法律的形式明確家庭對(duì)老人的照護(hù)義務(wù)；另一方面是提出政府扶持、社會(huì)興辦、市場(chǎng)推動(dòng)原則，建立以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)服務(wù)為依托，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充、支撐的多重服務(wù)體系。社會(huì)政策的重心開(kāi)始從僅針對(duì)特殊群體轉(zhuǎn)向?qū)蛹依先说膹V泛支持，出現(xiàn)了提供生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理和精神慰藉等一系列程度較低的“去家庭化”策略。其中，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革推動(dòng)了我國(guó)照護(hù)服務(wù)的社會(huì)化，社會(huì)辦老人院為老人照護(hù)提供了家庭之外的其他選擇。市場(chǎng)供給同樣減少了部分老齡群體在照護(hù)層面對(duì)家庭的依賴，體現(xiàn)出一定程度的“去家庭化”趨向。可以看出，這一階段，較之以前依靠家庭養(yǎng)老照護(hù)，呈現(xiàn)出了政府、市場(chǎng)、家庭的結(jié)合，政府參與其中，市場(chǎng)開(kāi)始發(fā)揮作用。但此時(shí)政策的對(duì)象主要是社會(huì)一般老人，而非失能失智需要長(zhǎng)期照護(hù)的老人。

2011年后，老人的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題逐漸引起政府的重視，提出了針對(duì)失能失智老人的照護(hù)政策。調(diào)查顯示，我國(guó)高齡老人超過(guò)3000萬(wàn)，失能老人超過(guò)4000萬(wàn)。空巢、高齡、失能老人的增加，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求不斷凸現(xiàn)。2000年，我國(guó)城鄉(xiāng)老人自報(bào)需要照護(hù)服務(wù)的比例為6.6%，2015年上升至15.3%，高齡老人自報(bào)需要照護(hù)服務(wù)的比例則分別對(duì)應(yīng)為21.5%、41.0%[28]。這使家庭照護(hù)傳統(tǒng)和政府照護(hù)服務(wù)責(zé)任的補(bǔ)缺模式面臨前所未有的挑戰(zhàn)。作為對(duì)現(xiàn)實(shí)的回應(yīng)，2011年的《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》、2012年國(guó)家再次修訂頒布的《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》、2015年頒發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于全面建立困難殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼制度的意見(jiàn)》等一系列政策，均提到了“失能、半失能老年群體”，以及2016年頒布的《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障。新時(shí)期，以長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)為標(biāo)志，呈現(xiàn)出我國(guó)照護(hù)政策中政府與家庭關(guān)系的新趨向。我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)移，分擔(dān)了家庭照護(hù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與責(zé)任，在一定程度上創(chuàng)造了家庭照護(hù)功能的替代者。可以看到，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的推廣以及市場(chǎng)供給，標(biāo)志著我國(guó)老人照護(hù)服務(wù)的“去家庭化”取向有所增強(qiáng)。

上述也不難發(fā)現(xiàn)，我國(guó)老人長(zhǎng)期照護(hù)中的政府與家庭責(zé)任演化與他國(guó)照護(hù)體制有其共同之處。當(dāng)意識(shí)到老齡化以及長(zhǎng)期照護(hù)的需求壓力，家庭照護(hù)遭遇有效性危機(jī)時(shí)，以政府介入、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)、市場(chǎng)化供給為主要內(nèi)容的“去家庭化”政策成為選擇。家庭不再是唯一的穩(wěn)固的照護(hù)來(lái)源，而是需要政策支持并在一定程度上替代的目標(biāo)。

另一方面，我國(guó)老人長(zhǎng)期照護(hù)中的政府與家庭責(zé)任演化又與他國(guó)照護(hù)體制有所不同。我國(guó)的照護(hù)體制演化體現(xiàn)出其受歷史文化傳統(tǒng)影響的一面，無(wú)論是1996年還是2012年、2015年的老年人權(quán)益保護(hù)法中，均以法律形式明確家庭的老人照護(hù)義務(wù)，這與中華傳統(tǒng)文化中的孝文化密切相關(guān)。與此同時(shí)，現(xiàn)行政策與他國(guó)政策演進(jìn)趨勢(shì)仍有較大差距（見(jiàn)表4），主要表現(xiàn)為：從各地方政府的實(shí)踐來(lái)看，在家庭與政府責(zé)任趨向方面，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度以現(xiàn)金給付為主，資金依賴于醫(yī)療保險(xiǎn)基金，渠道單一，雖然邁出了減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第一步，但在增強(qiáng)家庭結(jié)構(gòu)的能力方面，政策支持程度不高。針對(duì)家庭照護(hù)者的支持，如照護(hù)假期、養(yǎng)老保障等照顧者社會(huì)權(quán)利缺失，照顧津貼有限。或者說(shuō)，我國(guó)當(dāng)前以“被照護(hù)者”為基礎(chǔ)建構(gòu)的老人照護(hù)制度與實(shí)踐，仍過(guò)于強(qiáng)調(diào)責(zé)任倫理，由兒女、配偶等家庭照護(hù)者提供的照護(hù)，被視為天經(jīng)地義的照護(hù)資源，對(duì)于家庭照護(hù)者的支持還沒(méi)有納入到政策考量的范圍內(nèi)。

表4 新時(shí)期中國(guó)老人長(zhǎng)期照護(hù)中政府與家庭責(zé)任的政策表現(xiàn)

四、總結(jié)與思考

基于政府和家庭的責(zé)任組合，各國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)制度可劃入不同的體制類(lèi)型。20世紀(jì)90年代后，隨著人口老齡化程度不斷加深，照護(hù)需求增加，公共支出壓力增大，以及家庭核心化、女性勞動(dòng)參與率提高等，家庭照護(hù)資源的潛在可獲得性降低，長(zhǎng)期照護(hù)面臨著政策改革的壓力。與此相契合，各國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度都進(jìn)行了一定程度的改革，并呈現(xiàn)出一定的趨同特征，即調(diào)整政府與家庭責(zé)任邊界，體現(xiàn)出政府、家庭間的責(zé)任分擔(dān)的趨勢(shì)；在強(qiáng)調(diào)家庭責(zé)任的同時(shí)，政府亦凸顯了對(duì)家庭的支持，家庭政策由責(zé)任取向轉(zhuǎn)變?yōu)闄?quán)利取向。

各國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)政策的變遷對(duì)于老齡化日益加劇的中國(guó)有重要啟示。中國(guó)的政策選擇并沒(méi)有超出他國(guó)經(jīng)驗(yàn)的范圍。從我國(guó)老人照護(hù)政策的發(fā)展可以看到，政策呈現(xiàn)出從針對(duì)特定群體的補(bǔ)缺型到適度普惠型，服務(wù)對(duì)象從一般老人到失能失智需要長(zhǎng)期照護(hù)的老人，從強(qiáng)調(diào)家庭責(zé)任到政府支持的演變過(guò)程。新時(shí)期，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)，以保險(xiǎn)制度下的政府支持與市場(chǎng)供給相結(jié)合，標(biāo)志著我國(guó)老人照護(hù)服務(wù)開(kāi)始了一定程度的“去家庭化”取向。對(duì)照他國(guó)照護(hù)體制，我國(guó)老人長(zhǎng)期照護(hù)中的政府與家庭責(zé)任演化有共同之處，即當(dāng)認(rèn)識(shí)到老齡化以及長(zhǎng)期照護(hù)的壓力，以家庭為主要責(zé)任的制度安排遭遇有效性問(wèn)題時(shí)，以照護(hù)的社會(huì)化和市場(chǎng)化為主要內(nèi)容的“去家庭化”政策成為選擇。但另一方面，又體現(xiàn)出我國(guó)歷史文化傳統(tǒng)強(qiáng)調(diào)家庭責(zé)任，以法律形式明確家庭的老人照護(hù)義務(wù)。總體來(lái)看，我國(guó)當(dāng)前以老人“被照護(hù)者”為基礎(chǔ)建構(gòu)的照護(hù)制度與實(shí)踐，仍過(guò)于強(qiáng)調(diào)責(zé)任倫理，由家庭照護(hù)者提供的照護(hù)，被視為天經(jīng)地義的照護(hù)資源，對(duì)于家庭照護(hù)者的支持并沒(méi)有納入到政策考量的范圍內(nèi)。因此，政府在對(duì)家庭照護(hù)責(zé)任鼓勵(lì)的同時(shí)，在增強(qiáng)家庭功能方面也應(yīng)作出更為細(xì)致的政策設(shè)計(jì)，探索家庭責(zé)任和政府責(zé)任的均衡融合路徑。