立命“患者服務”供給側改革

文/本刊記者 徐 潔

從一張病例復印，到一份處方點評，再到十三個專科病院，陜西省人民醫院管理中體現服務，服務中強化管理。

陜西省人民醫院管理團隊

獲獎理由

黃土與秦嶺鍛造的，是一群敢擔當善作為的實干家。從動蕩年代的積淀中攫取力量，從時代洪流的沉浮中追逐夢想。他們扎根西北，護佑一方安康。

川原繚繞，宮闕參差。陜西省人民醫院（以下簡稱“陜醫”）所在地，是我國十三朝歷史文化故都西安。背倚千年文化，陜西省人民醫院同樣血脈悠長。

辛亥革命后近二十年，軍閥混戰，政局動蕩。著名愛國將領楊虎城將軍北伐后，入陜主政，看到幾乎一片空白的陜西醫藥衛生事業，內心動容。于是克服重重經費困難，設立陜西省人民醫院。

1931年3月24日，醫院正式開診，第一年診斷全部免費。并聘用省內知名專家姚爾明、吳濟棠等，斥巨資從國外買回X光機等設備，建立檢驗室，開展胸部透視、拍片和四大常規檢查，使醫院成為西北地區首屈一指的醫療機構。

興辦藥廠、助產學校，1932年，陜西霍亂時期從軍費中撥出專款購買設備自主研制疫苗……陜醫人從根脈起即是一方百姓健康守護神，醫院院長高敬龍向記者介紹。

如今新時代啟幕，陜醫人又將立足新醫療起點籌謀怎樣的醫院未來？向明天索問答案不如從過往出發積蓄思路，陜醫現有的每一點積淀，都是新方向的堅實鋪墊。

回歸以患者為中心

近三年，陜醫管理團隊特別忙。

從醫院門診全面裝修、升級改造，到就醫流程優化，回歸以患者為中心的醫院管理視角，他們不斷發現，醫院標識還可以更專業化分類一些，門診服務模式還可以再創新一些，部分科室檢查時長還可以再縮短一些，每天都在向著患者舒適，靠近一些，再靠近一些。

對應的，醫護一線工作人員壓力增大不少。

從培訓到出診，從處方到手術，從病例書寫到護理延伸，他們不斷發現，工作情境與過往越來越不同：雖然在考核標準上，越來越嚴苛了；但在工作內容上，卻越來越精簡和專業化；在付出產出上，越來越符合自己的期待；在職業期待上，也越來越值得期冀和希望。

同時，患者就醫體驗持續提升。

三年前，來陜醫生娃的李萍須排隊近30分鐘復印紙質病歷，現在的她，懷有二胎，再來陜醫時，二維碼一掃，全部信息在手，電子病歷即時打印，支付寶順手繳費，整個過程不超過5分鐘。“如果需要，我還可以選擇直接郵寄到家”，李萍在醫院服務大廳現場告訴記者。

但李萍不知道的是，四臺運轉機器上線背后，是半年多的時間消耗和160萬余元的硬件、信息化改造資金投入，醫務處副處長段降龍接受記者采訪時透露。

以上三類例子不勝枚舉，“我們就是要回歸到一切以患者為中心上來。”醫院黨委書記徐永剛方向明確，態度堅決，領導班子大有楊虎城將軍當年“跳上浪頭干一場”的激情與澎湃。

從服務中強化管理

但“大干一場”無疑需要布局和謀劃，徐永剛的思路是，始于服務，落于管理。

過去患者來院就診，首先會迷路于學科分散的各醫學專業診區，跑路耗時，滿意度差，就診效率低。

針對這一現狀，依托各學科專業相關性，著眼于科室規模、布局、流程等規劃，醫院研究制定了以下新的門診優化與再造方案。

將72個臨床醫技科室按照專業劃分，進行布局調整、學科重組、人才資源及醫療設備整合，重新組建完成兒童病院、骨科病院、呼吸病院、消化病院、神經腦科病院，泌尿外科病院、婦產病院等13個專科病院和醫學檢驗、健康管理、急救應急、重癥監護、臨床試驗等10個醫學中心。

繼而按照系統設立病院門診，如將消化科、肝膽科、普外科集中設立于消化病院門診等；將部分醫技檢查設在相應的病院門診內，如在婦科病院門診內設立婦科涂片檢查室；心血管病院門診內設立心臟B超；產科病院門診內設立產科B超；等等。

以疾病為診治鏈，大專科多病區，分工明確而又相互協作的專科病院模式是陜醫獨有的管理特色。“好處是可以直接服務患者，更長遠看，它構建起的是大型綜合醫院學科發展新模式。”

以臨床病院或醫學中心建設為重點，逐步培養出具有一定影響力、一定數量的高、精、尖學科帶頭人和基礎素質較高的中青年技術骨干隊伍，和一批具有影響力或引領區域方向的三級臨床亞專業，通過院內評估，對有發展潛力的學科給予重點扶持，力爭創建5～7個國家級重點專科，夯實建設西部區域醫療中心的學科基礎——這是陜醫立命“患者服務”供給側改革、服務醫院管理的思路之一。

徐永剛陜西省人民醫院黨委書記

從管理中體現服務

從“求醫問藥”回歸“就醫”，這是陜醫從醫院管理出發，服務“患者服務”供給側改革立命的思路之二。

嚴控藥占比，積極探索藥學轉型，近年來，陜醫不斷隨國家醫藥政策調整而發力藥事管控。

自國家公布醫療機構藥占比逐步達到30%的目標后，陜醫醫務處與藥學部梳理全院近兩年用藥數據，為所有臨床科室重新分別制定了適合各自專業特點的藥占比考核指標。

其中，為提高醫院基本藥物使用比例，醫院同時為各臨床科室制定了基本藥物使用考核指標。并先后出臺了關于限定門診處方藥品使用范圍、規范出院帶藥、控制班后急診醫囑處方調配和住院病人退藥管理等多項規定。

同步，醫務處和藥學部每季度對醫師進行《處方管理辦法》、麻醉藥品及抗菌藥物合理使用培訓，考試合格后醫務處分別授予醫師不同的處方權限，并在醫院相關部門留簽字樣。

對應的，規范考核方面，醫院定期開展合理用藥評價，分析各科室藥物使用情況，對存在問題及時整改，對違規行為進行處罰；每月針對全院使用排名前10位的藥品和單品種月使用金額波動幅度大于30%的藥品及在臨床醫囑處方審核中發現的典型不合理用藥開展專項點評；每月發布《抗菌藥物臨床應用專項整治點評月報》《處方點評月報》《合理用藥績效考核月報》三份月報；落實《臨床藥師工作制度》，積極參與臨床藥物治療方案的合理選擇、危重病例討論，以及院內重大搶救工作，等等。

通過近一年努力，目前醫院藥占比一年內降幅超10%，已達到國家規定目標，醫院副院長王歧山表示。

患者用藥安全得到保障，就醫獲得感大幅提升，藥事管理加強和“患者服務”供給側改革越來越呈現正比關系。

鎖定質量不放松

服務是產出，管理是手段，但管理和服務的起點在哪里？以質量作指標。服務好不好，質量先達標，管理順不順，質量先保障。

陜醫領導班子一致將醫療質量與患者安全作為醫院所有工作基本恒定點。醫院管理中醫療質量安全管理更是無所不在。

從點突破，每季度一次的“科主任查房觀摩評價”和“全院死亡病案大討論”，是醫院保證醫療質量與安全的特色項目，段降龍指出。

“每次科主任觀摩評價，由醫療主管副院長親自帶隊，避開科主任查房時間，下到病房查房，并進行評價、積分，加強中層干部基礎管理。”

全院死亡病案大討論從2015年開始堅持至今，每季度一次，在國家要求死亡病例一周內進行科室內病例討論的基礎上，另外從醫務管理層面篩選情況異常死亡案例，從用藥、護理、病案等方面，進行全流程、全負責科室的跨管理流程式全院大點評，從而不斷加深醫院全員對診療指南的認識和理解，注意用藥規范和特殊病情處理。

此外，醫院還對手術、急診、重癥監護病房、輸血、介入、新生兒科等重點部門醫療質量安全，和醫院感染重點科室、重點環節的安全風險進行重點管理。

如手術科室醫療質量安全管理，加強圍手術期質量控制，實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告審批制度。

同時，定期對醫療、護理、病歷、院內感染管理等質量指標進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施并備案。

從面上覆蓋，管理與業務層面雙三級體系并驅支撐，王歧山介紹。

行政管理方面，實行醫院——臨床管理部——科室三級管理體系。根據醫院布局特點，劃分四個片區，成立四個臨床管理部，分別由醫療、護理、后勤等人員組成二級管理機構，將管理前置，服務前移，聚焦臨床一線，負責轄區內各科室的黨團婦工、質量安全、病區環境等整體工作。

業務管理層面，實行醫院——病院——病區三級管理體系，創新病區規范化管理模式。多部門協作共建護士、醫生、保安員、保潔員、聯絡員“五位一體”的規范化病區管理制度，通過現場指導、督查、反饋、評比獎懲、經驗交流、調研評價等，保障醫療質量與安全。

陜西省人民醫院

2017年度醫院數據顯示，患者住院死亡率0.80%，新生兒患者住院死亡率0.45%；內科危重癥病人占比34.24%，外科三、四級手術65.59%的情況下，手術患者(含操作)住院死亡率0.63%，手術患者(手術室)術后病死率0.28%，重返手術室發生率0.24%；全院病案甲級率95%，出院患者抗菌藥物使用率43.84%，抗菌藥物使用強度39.2DDDs/100人·天。

向未來醫院邁進

過去已經鋪墊，陜醫未來將去向何方？打造“綜合優勢明顯，專科特色突出，國內知名綜合型醫院”，是陜醫人共同奮斗的方向，徐永剛告訴記者。而循著這樣的指引，陜醫人也在多方發力。

比如醫院明星工程之一的護理服務，現已制定200多種疾病單病種護理質量標準、“十位一體”護士崗位管理機制并在全省推廣，創建49項“一科一特色”服務模式以及急診、手術室等4個特殊專科護理模式；創建全省首批“癌痛規范化治療示范病房”、妊娠糖尿病一日管理門診，開展外科“七早”快速康復護理等。

2014-2017年，各病區累計開展246項創新服務及138項新技術新業務，開設7項護理會診，共解決519例疑難病例護理問題。

此外，陜醫還以社會新需求為導向，全面開展延續護理服務。成立回訪小組，補助經費，對每名出院病人半年內回訪5次。并通過家訪、聯誼會、住院預約等，將護理服務延伸至住院前和出院后，在減少并發癥及住院次數、減輕經濟負擔等方面成效顯著，獲得中華護理學會、省科技廳立項資助。

再比如陜醫的藥師轉型工作，同樣走在全國前列。

每日均有臨床藥師深入臨床一線工作，直接參與臨床查房并開展藥學查房，在臨床科室參加日常性藥物治療工作。

參加院內疑難重癥會診救治工作，承擔以抗菌藥物為主的臨床治療藥物會診工作，輔助醫師制定合理的藥物治療方案。

參加臨床病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議。

參與死亡病例的回顧性分析，總結用藥方面的缺失與經驗，給今后的臨床治療提供啟示。

負責所分管科室的住院患者用藥醫囑審核，并對不合理用藥進行干預。

在用藥實踐中發現、解決、預防潛在的或實際存在的用藥問題，保證藥品不良反應、用藥錯誤和藥害事件監測，提高醫療質量安全，與醫護合作，盡力保護患者免受或減少、減輕與用藥有關的損害。

掌握有關藥物信息，為醫護人員和患者提供及時、準確、完整用藥信息及藥學咨詢服務。

負責患者的用藥教育且指導患者安全用藥。

為實施臨床路徑與單病種質控病例建立藥歷，對重點患者實施持續藥學監護;定期為臨床醫師、護士提供合理用藥培訓，宣傳合理用藥知識，促進臨床合理用藥。

檢查所在臨床科室備用藥品的管理與使用情況，指導護士做好藥品的正確保管與貯存工作。

參與醫院醫療質量管理等醫務工作，重點關注藥物臨床合理應用情況以及與藥物治療相關的臨床工作，通過處方或用藥醫囑點評、藥物治療質量評價等工作促進臨床合理用藥……

眼下，基于藥師轉型工作取得的系列成果，陜醫的藥師們還在探索建立臨床藥師績效考核制度，這在全國目前有經驗可借鑒者少之又少，藥學部副主任張鵬告訴記者。

2018年，西安市衛生計生工作總體要求公布，明確要求加快推進“健康西安”建設，努力維護群眾健康，全力打造“一帶一路”醫療中心，為建設具有歷史文化特色的國際化大都市奠定堅實的健康基礎。

作為陜西省人民政府舉辦的最大綜合性三甲公立醫院，陜醫領導團隊信心滿滿，無論尋向過去，扎根現在，還是迎向未來，“大干一場”與“濟世柔腸”，都將是陜醫人永遠的傳承！