不同配伍羅哌卡因腋路臂叢神經阻滯在手及前臂手術中的麻醉效果

李彬，李玉紅

（上海閔行區吳涇醫院 麻醉科，上海 201112）

隨著可直視化超聲技術的引入，局麻藥劑量與容量的選擇用于腋路臂叢神經阻滯得到廣泛研究。局麻藥的容量和濃度是臂叢神經阻滯效果、起效和維持時間的關鍵因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期手及前臂手術患者200例，ASAⅠ或Ⅱ級，男139例，女61例；年齡18～60歲，體重45～75 Kg，隨機分 A，B，C，D 四組，每組 50 例，組間一般資料見表1。

表1 四組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

所有患者均無麻醉前用藥，常規禁食水，入手術室后均監護ECG，SPO2，心率和NIBP，持續吸氧。采用短軸平面內技術。置患者于平臥位，上肢外展或呈“敬禮”狀，在胸大肌和肱二頭肌交界處，將超聲探頭長軸與腋動靜脈和臂叢神經呈垂直相交放置。在超聲圖像上首先尋找腋動脈，腋動脈呈圓形或橢圓形，有明顯的搏動。在腋動脈內上方有腋靜脈，加壓探頭，使腋靜脈閉合。在腋動脈周圍可見臂叢神經束，神經束在圖像上表現為大小不等的小圓圈，小圓圈中間低回聲區外周高回聲區。以腋動脈為中心，各束神經分布大體可分為外上方的正中神經、下方的橈神經和內側的尺神經。在腋動脈外側偏下方稍遠處還可見到半月形或梭形的高回聲結構，此為肌皮神經。從探頭外側進針，調整進針方向和針尖位置，分別阻滯這四條神經。每條神經使用5～10 mL局部麻醉藥，神經阻滯順序橈神經、尺神經、正中神經和肌皮神經。A組0.3%羅哌卡因復合0.5%利多卡因30 mL；B組0.25%羅哌卡因加地塞米松5 mg復合0.5%利多卡因30 mL；C組0.25%羅哌卡因復合0.5%利多卡因30 mL；D組0.25%羅哌卡因復合1%利多卡因30 mL。

觀察指標：觀察并記錄橈神經、尺神經、正中神經和肌皮神經阻滯起效時間（從注藥完畢到相應神經支配皮膚針刺痛覺消失時間）。神經阻滯完成后20 min內每隔3分鐘測定一次阻滯效果，應用針刺法測試橈神經于虎口區，正中神經于第2，3掌骨掌面，尺神經于小魚際，肌皮神經于第1掌骨基底上方。感覺阻滯效果采用VAS疼痛評分：0分為無痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛，中間分數表示不同程度疼痛。

1.3 統計學分析

組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組2例，B組1例，C組5例，D組0例麻醉效果欠佳加用鎮痛藥物。感覺阻滯效果：C組與其他組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。A，B，D組間比較差異無統計學意義。即羅哌卡因濃度≥0.25%產生感覺阻滯效果差異無統計學意義。起效時間：D組與其他組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。A，B，C組間比較差異無統計學意義（表2）。

表2 四組阻滯起效時間及感覺阻滯效果比較

3 討論

傳統體表定位下腋路臂叢神經阻滯，由于尺神經較表淺，阻滯效果相對較好，而橈神經位置較深，效果較差，有報道橈神經阻滯成功率只有76.9%。為達到良好的麻醉效果，往往增加麻醉劑量、濃度，但還是有一些阻滯效果不佳。超聲引導下神經阻滯能精確顯示針尖與神經的位置關系，以較少的局麻藥達到對神經的包裹，并避免神經內注射引起的神經損傷。

羅哌卡因是酰胺類長效局麻藥，對心臟及中樞毒性小，具有麻醉與鎮痛雙重效應，有直接收縮血管的作用。低濃度（0.2%）羅哌卡因有感覺和運動阻滯分離的特點，目前是區域阻滯廣泛使用的局麻藥，羅哌卡因與其他酰胺類局麻藥合用，作用增強，毒性可能增大。查閱文獻報道關于臂叢神經阻滯羅哌卡因有效麻醉濃度和伍用藥物增加麻醉效果的文章很多，觀點不一，我院結合臨床使用觀察尋找安全有效局麻藥配伍。

單獨使用羅哌卡因多數報道最低有效濃度是0.375%[6]，也有報道0.29%羅哌卡因濃度也能達到手術麻醉要求。但靜脈注射芬太尼1ug/kg[5]，伍用其他藥物報道比較多，伍用利多卡因最為常見，利多卡因濃度0.25%～1%，利多卡因單獨使用一般在1.33%～1.5%效果好。各種濃度配伍使用，達成共識的是羅哌卡因和利多卡因都是酰胺類局麻藥，有協同增加麻醉效果的作用，縮短起效時間，減少不良反應，報道最低的配伍0.25%羅哌卡因和0.25%利多卡因40 mL即可獲得滿意的手術麻醉效果[1]。當然濃度提高麻醉效果增強，縮短起效時間明顯。伍用阿片類（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼）、曲馬多、地塞米松等，都報道有增強麻醉效果作用。我院選擇了芬太尼和地塞米松的配伍臨床觀察，近年來，阿片類藥物的外周作用越來越受到重視，研究證實，在免疫細胞和外周神經元表面均存在阿片受體，阿片類藥物與局麻藥復合應用于外周神經阻滯是否可以增強阻滯效果、減少不良反應得到普遍關注[2，4]。其機制可能是由于脊髓背角存在阿片類藥物的結合位點，阿片類藥物直接通過外周神經膜后被阿片結合蛋白直接轉運至脊髓背角發生作用，阿片類藥物被外周血管吸收入血液循環激發內源性阿片肽釋放，產生抗傷害刺激作用[3]。0.25%羅哌卡因復合0.5%利多卡因復合芬太尼1 ug/Kg效果也很好，但有點類似臂叢神經阻滯不佳追加靜脈鎮痛藥的效果。糖皮質激素親脂性強，易與細胞外受體結合，從而改變細胞膜表面的分子排列，產生膜阻塞，使底物和代謝物乃至水分的進出受阻，羅哌卡因脂溶性高，與蛋白質結合，作用于臂叢神經軸突。兩種藥物混合應用后，地塞米松作為載體可對羅哌卡因起協同增強作用，使羅哌卡因代謝減慢，存留于臂叢鞘管內時間延長。地塞米松是一種長效糖皮質激素，有強大的抗炎作用，與局麻藥一同注射可減輕炎癥早期的滲出、水腫和毛細血管擴張，從而延緩局麻藥吸收，延長阻滯時間。本研究提示局麻藥羅哌卡因加入地塞米松后感覺神經阻滯時間顯著延長。

利多卡因能明顯縮短羅哌卡因在臂叢神經阻滯時的起效時間，但不能延長羅哌卡因對神經阻滯作用的持續時間，利多卡因中加入地塞米松可延長臂叢神經阻滯的作用時間，而不增加不良反應和并發癥。

綜上所述，0.25%～0.3%的羅哌卡因復合0.5%利多卡因局麻藥30 mL在超聲引導下腋路臂叢神經阻滯，均可達到手術麻醉要求。0.25%羅哌卡因復合1%利多卡因效果更好，臂叢神經阻滯時間明顯縮短。0.25%羅哌卡因加地塞米松5 mg復合0.5%利多卡因起效時間縮短，麻醉效果也很好，麻醉不良反應也較其他少，這個配伍中把利多卡因濃度調高效果更好。