短節段指動脈蒂改良逆行指動脈皮瓣的臨床研究

王道明，林磊，柯建華，曾榮銘，葉永同，林樂發

（福建中醫藥大學附屬晉江中醫院 手足外科，福建 晉江 362200）

指端組織缺損的修復是手外科的重點，逆行指動脈皮瓣因手術操作簡單，術后成功率高，皮瓣組織相近、外觀好，成為修復手指指端缺損的一個重要術式，但在臨床應用時仍有不足，我們將其做出改良，設計短節段指動脈蒂的改良逆行指固有動脈皮瓣，應用于臨床，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例11指，年齡19～46歲；致傷原因：切割傷2例，擠軋傷9例。受傷部位：示指4例，中指5例，環指2例，均在手指未節，均伴指骨外露。皮瓣供區在近節指側方偏背側，面積：0.8 cm×1.0 cm～2.0 cm×2.5 cm。

1.2 手術方法

皮瓣設計：旋轉點在中節指骨頸，皮瓣軸線為手指側方中線，解剖面在指伸肌腱腱周膜淺層。皮瓣切取范圍：遠端在指近節指橫紋，近端在掌指橫紋，兩側不超過指背側正中線和掌側正中線。

皮瓣切取：在手指中節側方做“Z”形切口，切開皮膚，于真皮下向背側剝離皮膚(建議在額鏡下進行操作)，自腱周淺層由后向前分離筋膜組織，在中節指骨基底部明確見指動脈背側皮穿支進入指側方筋膜，保留保護背側皮支動脈兩側的部分筋膜蒂約0.6 cm，向遠端分離指動脈至中節指骨頸旋轉點處，旋轉點處不必攜帶筋膜。在伸肌腱腱周膜淺層切取皮瓣，逆行向遠端切取皮瓣，在近節指橫紋水平切斷指動脈，將近節指動脈保留在指體上，逆行向遠端分離血管蒂至中節指骨頸部。皮瓣血管蒂經明道旋轉后皮瓣覆蓋創面（圖1，2）。術后常規行預防感染、預防小血管痙攣及改善微循環治療。

圖1 ，2 皮瓣設計示意圖

2 結果

11例皮瓣全部Ⅰ期成活，其中1例皮瓣術后邊緣出血不活躍，將皮瓣修復創面后第2天皮瓣漸紅潤。1例皮瓣術后淡紫，水皰形成，未特殊處理，4 d后皮瓣色轉淡紅（圖3-5）。

3 討論

3.1 傳統指側方皮瓣缺陷分析

指端缺損修復的皮瓣多種多樣，依據寧近勿遠、寧次勿主的皮瓣修復原則，逆行指動脈島狀皮瓣和以指動脈背穿支為動脈供血的逆行島狀皮瓣做為供區在同一指的近位皮瓣，成為修復指端缺損的首選，手外科醫生在臨床應用時取得滿意效果，但同時也發現較多的不足，這與皮瓣設計缺陷有關。

逆行指動脈島狀皮瓣的缺陷：皮瓣切取時需自指根部至中節指骨頸水平完全切取一側的指動脈，損傷一側的指固有動脈，對于一些特殊創面（如單側指動脈損傷）不能施行手術，或需行鄰指的指固有動脈皮瓣修復創面，增加了其他指的創傷。且后期患指可能因兩套供血系統變為一套供血系統，人為造成手指相對供血不足，寒冷天氣出現手指畏寒等狀況，王文德等統計約占11.9%[1-3]。

指動脈背穿支為動脈供血的逆行島狀皮瓣缺陷：指動脈穿支較細小，設計為血管蒂時術者出于保護穿支血管和增加靜脈回流的目的，在血管蒂周圍攜帶0.5～1.0 cm筋膜蒂，在逆行縫合皮瓣時會因蒂部的扭轉、卡壓，造成術后皮瓣的動脈供血壓力不足或靜脈回流障礙，影響皮瓣的術后成活質量，造成皮瓣部分壞死可能，為改變這一狀況，術中需行顯微鏡下的小血管吻合，增加術者手術操作難度[4-6]。

圖3 術前創面

圖4 術中皮瓣切取

圖5 術后2周外觀

3.2 本皮瓣設計的解剖學基礎及優點

本皮瓣是將傳統的逆行指動脈皮瓣做進一步改良，與指動脈背側支皮瓣理念相結合，根據手指血管解剖，設計出短節段指動脈蒂的改良逆行指固有動脈皮瓣。其解剖基礎：皮瓣以指動脈在手指中節部分為逆向供血和旋轉的血管蒂，以指動脈在中節基底部的穿支為供血通路，指動脈在近中節的皮支進入筋膜層分出上行支和下行支，不同節段指動脈背側皮支在指背外側緣交互吻合，在指背外側緣形成一條營養血管鏈，為在手指側方及側背方設計皮瓣提供供血通路，在皮瓣內形成營養血管網[7，8]。

本皮瓣在切取時，將指動脈在近節指橫紋處切斷為旋轉蒂，將指動脈在近節節段完全保留在手指上，通過指動脈在手指中節基底部發出的皮支經指側皮支鏈對皮瓣供血，對指動脈損傷小，既有指動脈島狀皮瓣供血可靠，又有指動脈背側穿支皮瓣對指體供血的保護的優點，且皮瓣蒂部攜帶的無效筋膜組織量少、血管蒂部旋轉更靈活，減少了術后皮瓣動脈或靜脈血管危象發生的可能性。