鮑曼不動桿菌致手深部感染1例分析

張磊，王振海，王丹

（中國人民解放軍第406醫院 骨科，遼寧 大連 116041）

2017年6月我院為1例鮑曼不動桿菌致手深部感染患者行膿腫切開聯合封閉負壓引流術（VSD）治療，術后抗感染，并指導功能康復訓練，患手功能恢復比較滿意，現報道如下。

1 一般資料

患者 男，45歲，果農，病程6個月。2017年1月給果樹噴灑農藥后扭傷左腕關節，傷后持續性腫痛，當地醫院診斷“肌肉拉傷”，給予中藥口服及外敷，癥狀無好轉且漸加重，伴左手掌腫脹、疼痛。5個月后，皮膚紅腫明顯，左手掌中央皮膚破潰、流膿，左手及左腕關節活動受限，遂于當地醫院行抗感染治療（青霉素、頭孢類抗生素及甲硝唑，劑量不詳）15 d，無好轉，停藥2周后來我院住院治療。患者精神差，飲食及睡眠差，無發熱。術前查體：左手大、小魚際及橈骨莖突處分別可見5 cm×4 cm，4 cm×3 cm，4 cm×3 cm紅腫包塊，呈鮮紅玫瑰色，界限較清楚，表面灼熱，張力可，觸及波動感，壓痛明顯（圖1，2）。左手掌中央皮膚破潰口，大量膿液溢出。X線檢查：左手及腕關節骨質疏松，軟組織腫脹。血常規、CRP、血沉均正常。細菌培養結果：鮑曼不動桿菌，對各類抗生素敏感。

2 治療方法

臂叢神經阻滯麻醉下上止血帶，于掌橫紋穿過皮膚破潰處橫行切開，至第3掌骨向近端縱行切開尺側滑囊膿腫，延伸切口“Z”形切開腕橫紋，打開腕管，向橈側切開橈骨莖突處膿腫，弧形切開大魚際處膿腫。拭子沾取膿液送檢（細菌培養1）。術中探查（圖3，4）：掌中間隙感染，掌筋膜粘連、水腫、破壞，少許稀薄膿液殘留，示指屈指肌腱被細菌侵蝕、破壞，連續性存在。尺側滑囊大量淡黃色膿液殘留，橈骨莖突處大量膿液，經腕管與橈側滑囊處膿腫相通，拇短伸肌腱腱膜部分破壞、壞死。刮除壞死筋膜、失活組織。大量慶大霉素生理鹽水、碘伏、雙氧水反復沖洗膿腔。拭子沾取創面少許組織送檢（細菌培養2）。分別于橈側滑囊、尺側滑囊、橈骨莖突切口處留置細軟管用以術后持續對流沖洗（圖5）。剪裁VSD海綿敷料填塞創腔后再次海綿覆蓋，VSD膜覆蓋密閉（圖6），接負壓引流器，檢查密閉性好，松開止血帶。

圖 1，2 術前

圖3 ，4 術中探查，腕管相通

圖5 留置軟管

圖6 VSD裝置安裝后

圖7 術后1周

圖8 術后3個月功能

術后每根沖洗管處予0.9%氯化鈉注射液500mL+慶大霉素注射液16萬單位沖洗3次/d，負壓150 mmHg持續吸引，聯合使用頭孢哌酮舒巴坦鈉+左氧氟沙星抗感染治療。細菌培養1，2回報：鮑曼不動桿菌，對各類抗生素敏感。定期復查血常規無異常。術后7 d，去除VSD裝置，消毒前拭子沾取創面及少許組織送檢（細菌培養3），去除壞死、失活組織，刮除增生肉芽組織，大量慶大霉素生理鹽水、碘伏、雙氧水反復沖洗膿腔后拭子沾取創面及少許組織送檢（細菌培養4），徹底止血后，稀松縫合切口（圖7）。術后繼續予頭孢哌酮舒巴坦鈉+左氧氟沙星聯合抗感染治療10 d。細菌培養3，4回報：無細菌生成。術后14 d拆線及逐步功能康復訓練。術后隨診3個月，切口愈合良好，患肢無紅腫、疼痛，左手功能恢復良好（圖8）。

3 討論

鮑曼不動桿菌為條件性致病菌，廣泛存在于自然界中，如水、土壤等，屬于非發酵革蘭陰性桿菌。皮膚軟組織感染中革蘭陰性桿菌并非常見，其中又以腸桿菌科為主，鮑曼不動桿菌較少見[1]。但國內學者曾報道在手外傷感染菌種中鮑曼不動桿菌占7.3%[2]。因其有很強的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、廣泛耐藥及全耐藥鮑曼不動桿菌日趨嚴重，且呈全球性流行[3]。鮑曼不動桿菌致手部感染往往早期局部癥狀不明顯，病程遷延不愈，后期造成組織化膿、壞死等，治療困難并影響手部功能。筆者認為此類感染一旦形成膿腫應盡早行切開徹底引流聯合應用敏感抗生素。而手掌皮膚較為厚實，切開后皮膚常自行閉合，造成引流不暢。填塞引流紗布可以防止切口閉合提供引流，但換藥時不僅使患者疼痛，而且又可能產生二次感染，加之組織缺少血供，給細菌繁殖創造條件。VSD可隨時吸出創面分泌物，破壞細菌生長微環境，預防感染[4]，提供組織血運，促進創面愈合[5]。本病例中我們對感染行切開引流、VSD治療，并通過3條細沖洗管對感染面行抗生素沖洗，保持引流通暢的同時也起到了抗菌效果，術后取得較好療效。首次清創后局部組織仍殘留鮑曼不動桿菌，而VSD治療后細菌培養結果轉陰說明VSD在治療中效果確切。治療期間不用更換敷料，創面處于全封閉負壓引流狀態，不僅減輕了患者痛苦而且避免了換藥產生的二次感染。

我們對于手部感染使用VSD的體會：⑴術前及術中清創前后均應行細菌培養+藥敏試驗，建議不單用拭子沾取，可于創緣軟組織取標本，根據結果評估治療后細菌控制效果及指導抗生素使用。⑵徹底打開膿腔排膿、清除壞死組織，剪裁VSD敷料填塞切口中，再用大塊海綿敷料貼于掌側，操作方便且可以保證負壓吸力。⑶留置沖洗管可選擇較細的輸液器或頭皮針管，減少對手部創傷，并制作成散在小孔，使沖洗液擴散更為均勻和充分。⑷保持VSD密閉性，持續負壓，如有漏氣及時補充。⑸觀察肢端血運、周圍皮膚情況，如有缺血、紅腫加重等，及時調整VSD或再次清創。⑹如感染加重或控制不佳，根據細菌培養和臨床表現可多次使用VSD，無細菌生長后方能封閉切口，Ⅱ期切口應稀松縫合。