經(jīng)骨道固定的肌腱縫線在指深屈肌腱止點(diǎn)重建中的應(yīng)用

繆華，李金付，王松明，劉正濤

（靖江市第二人民醫(yī)院 手外科，江蘇 靖江 214500）

手指指深屈肌腱Ⅰ區(qū)損傷是指肌腱斷裂處距止點(diǎn)在1.0 cm或以內(nèi)者，在手外傷臨床上較常見(jiàn)[1]，修復(fù)方法目前以微型骨錨應(yīng)用最多，費(fèi)用高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。近期我們對(duì)12例手指指深屈肌腱Ⅰ區(qū)損傷采用經(jīng)骨道固定的肌腱縫線重建指深屈肌腱止點(diǎn)，術(shù)后效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例12指，男8例，女4例；年齡18～62歲，平均41歲。其中拇指3例，示指4例，中指3例，小指2例，均有明顯的外傷史，均無(wú)骨折。開(kāi)放性損傷8例，其中機(jī)器絞傷5例，切割傷3例；閉合性損傷4例。傷后至手術(shù)時(shí)間均在6 h以內(nèi)，臨床檢查表現(xiàn)為患指呈過(guò)伸位，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，閉合性損傷采取手指掌側(cè)“S”形切口，開(kāi)放性損傷在原創(chuàng)口基礎(chǔ)上行“Z”形延長(zhǎng)切開(kāi)，顯露回縮指深屈肌腱近、遠(yuǎn)斷端[2]。本組中8指斷端距止點(diǎn)殘留肌腱3.0 mm，其余4指指深屈肌腱完全撕脫，均無(wú)法直接與止點(diǎn)肌腱縫合。用直徑1.2 mm的克氏針鉆頭在遠(yuǎn)節(jié)指骨近端指深屈肌腱止點(diǎn)附近橫向鉆孔，用2/0滌綸線圓針拉直連同肌腱線沿骨道穿出臨時(shí)放置，用Kessler法縫合指深屈肌腱斷端，與經(jīng)骨道穿出的肌腱線打結(jié)，使屈肌腱縫合固定在骨面上，用3/0滌綸肌腱線予指深屈肌腱周圍扇形間斷固定縫合在掌側(cè)關(guān)節(jié)囊附近的軟組織或殘留的止點(diǎn)肌腱上，術(shù)中同時(shí)修復(fù)損傷的指神經(jīng)和指動(dòng)脈。

1.3 術(shù)后處理

開(kāi)放性傷口手指常規(guī)行抗感染藥物治療，術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練包括：⑴包扎手指后，用動(dòng)力支具固定傷指于功能位，術(shù)后第2天在醫(yī)生指導(dǎo)下做主動(dòng)伸、被動(dòng)屈動(dòng)作（早、中、晚各30 min，鍛煉3周）。⑵3周后行主動(dòng)屈指鍛煉，次數(shù)逐漸增加。

2 結(jié)果

本組12例12指，術(shù)后均經(jīng)3～12個(gè)月隨訪，在早期功能康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，未發(fā)生肌腱二次斷裂，傷指遠(yuǎn)節(jié)主動(dòng)屈曲功能良好，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[3]，本組均為優(yōu)。

3 討論

Ⅰ區(qū)指深屈肌腱損傷，以往抽出鋼絲修復(fù)法應(yīng)用多，對(duì)屈肌腱近斷端損傷較大，鋼絲松緊不易掌握，容易發(fā)生指端血循環(huán)障礙，鋼絲暴露皮下容易引起針孔感染，優(yōu)點(diǎn)是固定相對(duì)牢靠。經(jīng)骨道固定的肌腱縫線修復(fù)法對(duì)屈肌腱損傷小，方便早期配合動(dòng)力支具行功能康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后功能訓(xùn)練時(shí)需強(qiáng)調(diào)手指關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，較快頻率和較大強(qiáng)度的患指活動(dòng)易造成肌腱二次斷裂。本組12例12指，均未發(fā)生肌腱二次斷裂，取得了滿意的效果。我們建議在術(shù)后2周即可開(kāi)始有計(jì)劃地主動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，但是穿過(guò)骨皮質(zhì)的肌腱縫線固定強(qiáng)度有一定局限性，在術(shù)后4～6周不建議患指進(jìn)行抗阻力功能訓(xùn)練[4]。當(dāng)Ⅰ區(qū)合并Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷時(shí)，相比于常規(guī)的克氏針和鋼絲固定，我們用經(jīng)骨道固定的肌腱縫線在指深屈肌腱止點(diǎn)重建修復(fù)術(shù)中可以更加靈活多段牢靠修復(fù)，起到減張作用，降低屈肌腱損傷程度，臨床上肌腱愈合率高，無(wú)異物反應(yīng)。

該術(shù)式也有一定的局限性，當(dāng)Ⅰ區(qū)指深屈肌腱損傷伴遠(yuǎn)節(jié)指骨較大撕脫骨折時(shí)，骨折固定沒(méi)有傳統(tǒng)的克氏針和鋼絲及鋼板內(nèi)固定強(qiáng)度高，肌腱止點(diǎn)再次斷裂的可能性大，不建議使用本方法。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)前X線片

圖3 術(shù)中肌腱縫合

圖4 縫合術(shù)后

圖5 ,6 術(shù)后隨訪

術(shù)中注意事項(xiàng)：術(shù)中經(jīng)骨道固定的肌腱縫線應(yīng)選用較粗且牢靠的2/0滌綸線，鉆孔骨道時(shí)，克氏針鉆頭沿垂直指骨縱軸線反復(fù)來(lái)回磨鉆，骨道內(nèi)平滑后，肌腱線針頭拉直經(jīng)過(guò)骨道，避免將針頭折斷殘留在骨道內(nèi)，屈肌腱前移過(guò)程中，只需接近肌腱止點(diǎn)撕脫位置即可，不要過(guò)度用力拉，肌腱張力過(guò)大會(huì)影響術(shù)后早期功能訓(xùn)練和肌腱愈合。