肘管占位致尺神經卡壓10例

俞俊興，李向榮，賈學峰，杜翚，胡剛，秦軍，周翔

（江陰市人民醫院 手外科，江蘇 江陰 214400）

肘管綜合征與腕管綜合征是臨床上常見的周圍神經卡壓疾病，多見于肘關節內側肘管腱膜增厚導致肘管狹窄、尺神經近端腱性或肌性弓形組織卡壓，肘管內贅生物組織壓迫、關節創傷等導致尺神經支配區域出現麻木，環小指及手掌內在肌乏力，嚴重的出現肌萎縮，影響日常生活及工作，患者常因夜間麻木、握物掉落或持筷不牢而就診。

本文回顧分析了2010年1月-2018年7月我科收治的65例肘管卡壓綜合征患者，其中10例因肘管內囊腫或囊性增生物致尺神經卡壓，現對其手術方法及療效做一分析總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男7例，女3例；年齡40～78歲，平均52歲。尺神經卡壓右側9例，左側1例。肘關節僵硬伸直受限5例，所有病例均否認外傷史。發病至就診時間1～16個月。術后隨訪時間6～18個月。

1.2 手術方法

所有患者在臂叢神經阻滯麻醉、上臂自動氣囊止血帶下手術，于肱骨內上髁兩端取約8.0 cm弧形切口，近端達Struthers弓，遠端至尺神經進入尺側屈肌，尺神經在直視下解剖松解，切斷弓形腱性或肌性卡壓，肘管鞘膜直視下切開，尺神經在入口或出口處有明顯狹窄卡壓痕跡，使尺神經呈梭形或“葫蘆”樣改變，尺神經松解后探查肘管腱膜上或肘關節囊上有大小不等囊腫生長，內有淡黃色透明粘稠囊液（圖1，2），將囊腫完整切除。尺神經松解后，可見神經外膜滋養血管明顯充盈，尺神經由蒼白轉變為紫紅色充血狀。對尺神經重度卡壓且年齡55周歲以上者均做皮下或肌筋膜下前置（圖3），確認隧道無卡壓、無成角張力后，松止血帶，電凝止血，清洗，縫合切口。包扎，石膏托旋前半屈位外固定3周。

2 結果

10例手術患者，術后次日檢查環小指麻木癥狀明顯改善7例，指腹由干燥光滑變為有細微出汗，3例約兩周后麻木減輕。出院后均得到6～18個月的隨訪，10例患側手持物肌力明顯得到改善，內在肌萎縮無進一步加重。10例隨訪結果均為優良。

3 討論

尺神經肘管內卡壓癥是尺神經的一種進行性慢性損害，亦稱肘管綜合征、遲發性尺神經炎。造成肘管綜合征的卡壓因素較多，常見的有struthers弓形組織、內側屈肌間隔、肱骨內上髁、肘管以及旋前圓肌筋膜。肘部尺神經卡壓癥有三個基本的病理變化過程，即暫時性缺血、血-神經屏障改變、嚴重的瓦勒氏變性[1]。關于struthers弓形組織，國外的解剖研究較多，其表現有兩種：腱性和肌性，手術中，一般需向尺神經近端解剖距肱骨髁約9.42 cm[2]，觀察有無弓形組織，有則需手術切開以達徹底松解，避免復發。臨床上，肘管占位導致肘管綜合征的報道均為個案，常見的占位以腱鞘囊腫居多，其次有痛風尿酸結節、腱鞘滑膜結節等。卡壓結果與患者就診治療時間長短密切相關。肘管綜合征手術方法臨床上常見的有三大類：⑴單純性減壓術：適用于臨床癥狀輕、病程較短、經保守治療無效者；⑵內上髁切除術：適用于內上髁有增生肥大者；⑶尺神經減壓前置術：適用于中、重度患者，或者肘部尺神經有滑脫者。尺神經松解后一般采用皮下前置或肌內前置，前置的重點需掌握隧道寬敞無二次卡壓，屈伸肘關節時尺神經無牽拉成角、無張力。本組10例尺神經卡壓患者，術中肘管內均見囊腫生長而壓迫尺神經，囊腫絕大部分來源于肘管腱膜上，部分來自關節囊壁，術中將囊腫切除后尺神經采用皮下或肌筋膜下前置，術后隨訪，患者肘部不適、環小指麻木、持物乏力均得到明顯改善，肌萎縮進展得到明顯控制。

圖1 術中見尺神經改變

圖2 尺神經松解后探查肘管

圖3 尺神經前置