人工血管在血液透析通路中的臨床應用

王國勝，羅庚，晏妮，戈小川，葉沛強，袁振東

（東莞市中山大學附屬東華醫院 手足血管外科，廣東 東莞 523110）

動靜脈內瘺是慢性腎臟病患者維持血液透析最重要的一種方式，對其生存質量有重要影響，但部分患者因前臂動靜脈細小，血管條件差，不能完成自體動靜脈內瘺術[1]，或多次自體內瘺手術后再閉塞，因此人工血管移植建立血液透析通路是合理的解決方案。2012年1月-2017年6月，我院為76例慢性腎臟病Ⅴ期患者進行了人工血管移植動靜脈內瘺術，成功地建立血液透析通路，術后科學維護，及時合理地處理術后并發癥，獲得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組76例，男31例，女45例；年齡29～86歲，平均47.8歲。原發病為慢性腎小球腎炎36例，糖尿病腎病19例，結石引起的腎功能衰竭6例，多囊腎5例，狼瘡性腎炎8例，其他手術后腎功能衰竭2例。因自身血管條件差未能完成自體血管內瘺而進行人工血管移植35例，曾行自體內瘺術后再閉塞41例。

1.2 術前評估及材料選擇

術前評估：生命體征相對平穩，重要器官功能在代嘗期，能耐受手術。術前常規行上肢血管彩超檢查，測量動靜脈內徑、血流量，以壓脈帶加壓后評估靜脈的走行、管徑、彈性，根據上述檢查情況決定在前臂或上臂行人工血管移植。

人工血管材料：本組74例選用戈爾公司的錐形聚四氟乙烯ePTFE人工血管，2例選用ACUSEAL硅膠人工血管。聚四氟乙烯人工血管動靜脈端口徑為4.0～6.0 mm，錐形的結構可以控制動脈端的吻合口大小從而控制吻合口的流量，防止心力衰竭和竊血綜合征的發生。ePTFE人工血管管壁無法自己修復針眼，只能靠周圍組織壓迫止血。術后3～4周皮下組織和人工血管緊密長在一起時，穿刺后才可以在皮膚外面壓迫止血。過早的穿刺容易導致皮下血腫和假性動脈瘤形成[1]。ACUSEAL人工血管兩端內徑均為6.0 mm，有三層結構，外層是膨體聚四氟乙烯，內層是帶肝素涂層的聚四氟乙烯，中間是彈性硅膠層。穿刺拔針后硅膠彈性回縮可以起到止血作用，因此可以在術后24 h內進行穿刺。

1.3 手術方法

手術一般在局麻下進行，采用以下兩種術式。⑴前臂人工血管移植動靜脈內瘺術：取肘下橫行切口，約4.0 cm，游離頭靜脈或肘正中靜脈、肱動脈，結扎分支血管，前臂遠端橫行切口，約1.5 cm，隧道器通過皮下組織后置入人工血管，呈“U”形袢，用戈爾公司的CV-7縫線將人工血管與動脈及靜脈端分別行端側連續外翻吻合[2]。⑵上臂人工血管移植動靜脈內瘺術：取肘上橫行切口，約3.0 cm，游離肱動脈，取腋部縱行切口，約3.0 cm，游離腋靜脈，隧道器通過皮下組織后置入人工血管，呈“C”形袢，用CV-7縫線將人工血管與動脈及靜脈端分別行端側連續外翻吻合。一般先吻合靜脈端，再吻合動脈端[3]。

1.4 相關并發癥及處理方法

該手術主要并發癥包括：吻合口狹窄、血栓形成、感染、假性動脈瘤形成、竊血綜合征及心衰、腫脹手綜合征等[4]。

血栓形成后閉塞19例。血栓形成是人工血管內瘺術失敗的最常見原因，大多數繼發于吻合口狹窄，其他可能的原因還有：術中反復鉗夾人造血管、術后包扎過緊、透析時反復在同一部位穿刺、壓迫時間過長、發生低血壓、低血糖等。8例于術后1年內血栓形成，其中5例于閉塞后3 d內行PTA球囊擴張后再通，2例行切開行Fogarty導管取栓，術后再通，1例多次血栓形成，PTA球囊擴張后再閉塞，后再行另一上肢人工血管移植[5]。

感染3例。2例術后1個月內出現人工血管移植區紅腫疼痛，局部脫屑，伴發熱，經細菌培養、抗菌治療和局部換藥引流，感染無法控制而取出人工血管，靜脈端予結扎，取局部靜脈血管組織修補動脈端吻合口。1例術后3個月于穿刺部位出現破潰，有膿性分泌物，予清創手術治療，術后繼續根據藥敏試驗應用抗生素治療，感染控制。

假性動脈瘤2例。術后反復穿刺行血液透析造成假性動脈瘤，局部搏動包塊，紅腫、皮溫高。均予手術切除瘤體并保留原內瘺血流通路，保留兩端正常人工血管，中間移植人工血管，重建血透通路。

人工血管內瘺術后肢體腫脹均較自體內瘺術明顯，經抬高患肢、應用消腫藥物后腫脹逐漸消退。其中1例肢體明顯腫脹，手部淺感覺減退，后造影發現為中心靜脈端的狹窄引起。經介入治療、球囊擴張后癥狀緩解。

心衰3例。其中2例經藥物治療后好轉；1例反復心衰，行動脈吻合口縮窄，術后加強透析，癥狀緩解。

竊血綜合征1例。術后早期有肢端麻木疼痛感，表現為肢端皮溫降低，末梢淺感覺減退，經解痙、擴血管對癥治療后癥狀緩解，未發生缺血性壞死。

2 結果

圖2 人工血管呈"U"形袢

圖3 置入人工血管

本組76例均成功行人工血管移植，建立血液透析通路。術后均可捫及震顫或聞及血流雜音，所有病例術后均有不同程度的前臂腫脹，后逐漸消腫。ePTFE人工血管術后1個月進行穿刺，ACUSEAL硅膠人工血管術后24～48 h進行穿刺透析。本組首次穿刺透析血流量均大于200mL/min，血液透析次數每周2～3次，透析完畢后，局部加壓包扎4 h[5]。全組病例術后透析均在半年以上，最短6個月，最長5年。平均隨訪22個月 (6～36個月)。6個月通暢率為94.74%，12個月通暢率為89.47%，24個月通暢率為80.26%。

3 討論

當腎衰患者血管條件差，無法完成自體動靜脈內瘺術時，或多次自體內瘺術后再閉塞時，需尋求新的方法建立血液透析通路。人工血管移植動靜脈內瘺術很好地解決了這一難題。人工血管有維護方便、容易穿刺、遠期通暢率高、透析流量充足等優點，只要我們不斷提升手術熟練程度，術后科學維護，及時合理地處理術后并發癥，人工血管移植建立透析通路將成為提高慢性腎臟病患者生存質量的重要方法[6]。

據文獻報道，人工血管移植造瘺，內瘺血栓形成是造成內瘺術失敗的最常見原因。其原因有以下幾種：⑴吻合口狹窄，較常見，血栓形成多數先出現在人工血管靜脈端吻合口，多與手術有關，如吻合口過小、血管扭曲、成角，術后出血壓迫、內膜增生等。⑵局部穿剌后人工血管內膜組織增生狹窄。⑶其他可能的原因，包括低血壓、低血糖，透析后穿刺點壓迫不當等[7]。血栓形成應早期發現，及時處理，早期病例可以置管溶栓，失敗后可以Fogarty導管取栓，或行狹窄段球囊擴張術，外院有報道行狹窄部位支架置入術。指導患者避免壓迫內瘺血管，每天自我檢查內瘺是否暢通。血液透析時脫水不要太多，以免發生低血容量、低血壓，導致內瘺血流緩慢，血栓形成[8]。

術后感染是人工血管移植建立血液透析通路后的嚴重并發癥，常見原因有：一般情況差、貧血、糖尿病等，透析穿刺時無菌操作不嚴格。表現為皮膚色素沉著、脫屑、紅腫、疼痛、局部有分泌物，還可伴有發熱。分泌物送細菌與真菌培養，使用敏感抗生素治療，勿局部擠壓，加強換藥，通暢引流，如感染無法控制，則需取出人工血管。控制血糖，圍手術期預防性使用抗生素，術中及透析時嚴格無菌操作，以減少感染率。

假性動脈瘤，透析過程中反復穿剌同一部位，易引起假性動脈瘤。ACUSEAL人工血管由于自身的結構，發生假性動脈瘤幾率較ePTFE人工血管低。假性動脈瘤形成后，局部皮膚菲薄，有破裂大出血風險，通常需手術進行修復，以補片修補或局段人工血管置換為主[10]，嚴格無菌操作，防止感染，大部分患者能保留原內瘺進行血液透析。

其他常見的并發癥還有：⑴竊血綜合征及心衰，與內瘺術后血液分流有關，肢體遠端血流量過少及回心血流量過多。因此術前可行上肢血管彩超檢查及心臟彩超檢查，認真評估前臂遠端的血液供應及心臟功能，選用合適的錐型人工血管，術中必要時可縮小血管吻合口。此類癥狀，經對癥處理，藥物保守治療，一般可緩解，如無效可選擇手術縮小吻合口或封閉內瘺。⑵腫脹手綜合征。一般原因為插管后中心靜脈狹窄或閉塞，術前可行彩超或造影檢查評估中心靜脈情況，盡量避免在長期插管后的一側肢體行人工血管移植動靜脈內瘺術。如術后發現腫脹手綜合征，保守治療無效可行介入治療、經皮血管成形術、球囊擴張或支架置入。

以人工血管移植建立透析通路，有容易穿刺、透析流量充足、維護方便、遠期通暢率高等優點，只要我們不斷提升手術熟練程度，術后科學維護，及時合理地處理術后并發癥，人工血管移植建立透析通路將成為提高慢性腎臟病患者生存質量的重要方法。