醫院云隨訪系統平臺建立與應用

李永平 俞 莉 龍建成*

隨著國家分級診療改革的深入，醫院管理和服務患者的質量得到不斷的提升，實現基層首診、雙向轉診、急慢分治以及上下聯動，通過醫聯體的建設和家庭醫生簽約，落實分級診療工作[1-2]。等級醫院考核和醫院管理要求明確指出，患者健康教育及出院指導是考核要求之一，因此出院隨訪是醫務人員的本職基礎工作，可以增加與患者的溝通交流。通過隨訪，醫護人員可以方便對患者的病情進行跟蹤觀察，掌握第一手資料以進行統計分析、積累經驗，有利于醫學科研工作的開展和醫務工作者業務水平的提高[3]。為此，本研究通過建立云隨訪系統平臺，并將其應用于患者出院隨訪中，從而更好的為患者服務，提高醫院醫前及醫后服務水平。

1 云隨訪概述

隨訪是指醫院對曾在醫院就診的患者以通訊或其他的方式，定期了解患者病情變化和指導患者康復的一種觀察方法，是醫院根據醫療及教學的需要，與診治后的患者保持聯系或要求患者定期來醫院復查，對患者的疾病療效、發展狀況繼續進行追蹤觀察所做的工作。傳統的方式主要為電話隨訪和門診面訪，而隨著互聯網、物聯網及人工智能(artificial intelligence，AI)等信息技術(information technology，IT)的發展，對于收集患者真實有效的數據，提高醫生工作效率，傳統模式已經無法滿足當前需求[4-5]。云隨訪系統是結合互聯網、物聯網及AI等主流技術，以專業的隨訪知識庫為基礎，從醫院實際應用出發，針對醫院當前在院后患者隨訪服務信息化，并針對特定人群院后管理較為薄弱的現狀，提供以醫患溝通、院后隨訪和健康宣教為核心的服務平臺，實現醫療機構和患者保持長期聯系，并提供更為優質的院后服務，提升患者就醫體驗，提高醫生科研能力，從而顯著提高醫院的品牌價值與醫療服務質量，如圖1所示。

圖1 云隨訪平臺示意圖

2 云隨訪的系統架構

2.1 系統結構

云隨訪系統采用瀏覽器與服務器(browser/server，B/S)結構，通過功能嵌入、用戶體系對接等方式，以患者端移動應用程序(application program，APP)、微信公眾號、支付寶服務窗為患者端入口，以醫護端移動APP、微信企業號、釘釘為醫護端入口，實現醫護患多端互動[6]。同時，以視圖等方式與醫院信息系統(hospital information system，HIS)等業務系統對接，實現數據互通，以時間軸的方式整合患者在院內歷次的門診、住院記錄為基礎的全息檔案，同時關聯專項檔案，并結合物聯網及AI等主流IT技術，構建出一種新型院后患者隨訪模式，以隨訪、宣教、醫患咨詢、健康監測等為院后醫患服務的入口，通過AI、微信自動化隨訪和人工主動干預等多種模式，降低醫護人員工作量，提升患者服務體驗和獲得感，實現醫療服務的院外延伸，云隨訪系統結構如圖2所示。

由于整個流程對互聯網的充分應用，患者隱私數據有可能被泄露，因此采取獨立第三方安全應用超文本傳輸安全協議(Security X)，可以對數據開放過程中全程加密，保證數據存儲的安全性，以及保證健康監測等數據上傳到云端的安全性，從而可以保障任何互聯網應用過程中的醫療健康數據的安全性，實現可信任的訪問[7]。超文本傳輸安全協議如圖3所示。

圖2 云隨訪系統結構示意圖

圖3 超文本傳輸安全協議示意圖

2.2 業務流程

系統采用B/S結構，結合移動APP的模式構建統一患者管理平臺，主要有隨訪基礎平臺、隨訪子系統、健康宣教系統、滿意度系統以及移動交互APP組成。隨訪基礎平臺主要由個人工作平臺、患者全息檔案、知識庫、統計中心和基礎平臺組成[8]。

(1)個人工作平臺。完成用戶登錄系統后，展現今日的個人工作任務，通過“我的首頁”可直接進入相應的工作任務。針對不同角色，其任務包括待隨訪任務、待處理投訴表揚、健康宣教等。

(2)患者全息檔案。提供患者綜合查詢，包括個人基本信息、病史信息等患者基本資料，并以時間軸的形式展現歷次門診診療、住院和體檢信息，以及患者手工錄入和可穿戴設備監測的血糖、血壓及體重等健康數據，實現患者醫療健康信息的一體化管理[9]。

(3)知識庫。系統提供靈活的隨訪表單庫、健康宣教庫、提醒短語庫、疾病庫、藥品庫及隨訪模版庫等不同類型的知識庫供醫護人員使用。

(4)統計中心。系統支持對隨訪工作量、隨訪表單、健康宣教、滿意度調查、短信平臺及投訴表揚等內容圖形化統計與直觀展現，從不同維度和粒度對數據進行統計分析，用于管理層的考核及數據分析[10]。

(5)基礎平臺。患者主索引、系統管理及外部對接系統，支持與醫院微信公眾平臺的對接，支持醫院已有短信平臺的對接，支持與主流廠商的HIS、實驗室信息系統(laboratory information system，LIS)、影像歸檔及傳輸系統(picture archiving and communication systems，PACS)、體檢等系統的無縫對接，以及支持與已有醫院業務系統的嵌入整合，醫護人員從業務系統即可對患者院后管理，隨時發送隨訪問卷、健康宣教以及提醒信息，實現醫患互動[11]。

2.3 隨訪子系統

隨訪子系統主要由隨訪對像、隨訪措施、隨訪規則、隨訪計劃、隨訪處理和隨訪記錄組成。

(1)隨訪對像。對所有住院患者、有電話記錄的門診患者和體檢人群進行隨訪。

(2)隨訪措施。針對門診、住院及體檢用戶在就診之后，醫院可根據自己的隨訪和健康教育制度進行患者隨訪。由主管醫生執行隨訪、指定的隨訪醫務人員、護士進行協助隨訪及患者互動式隨訪。可以科室為單位進行隨訪，亦可以醫院為單位進行隨訪，甚至可以是以醫生個體為單位進行隨訪[12]。

(3)隨訪規則。用戶可直接使用系統提供的常用表單模版，也可對隨訪表單進行自定義編輯。

(4)隨訪計劃。用戶可查看隨訪計劃的基本信息，并可查看隨訪名單、今日隨訪列表、已過期列表、已完成列表、待隨訪列表和已結案列表。

(5)隨訪處理。系統支持查看患者全息檔案。用戶可查看所有隨訪計劃任務，并可查看所有隨訪計劃任務的狀態，以及查看填寫隨訪表單。隨訪記錄支持同科室或跨科室隨訪記錄共享，系統后臺主動實時記錄通話內容并存檔，短信、APP及微信等隨訪結果均記錄并存檔。隨訪子系統業務流程如圖4所示。

圖4 隨訪子系統業務流程示意圖

3 云隨訪平臺的應用

3.1 專項檔案

專項檔案包括患者基本信息，以及現病史、既往史、過敏史、家族史、婚育史和手術史等病史信息，并以時間軸的形式展現關聯的院內歷次門診檢驗和檢查等診療信息、住院診療所有信息以及體檢記錄和體檢報告信息，實現患者基本信息、診療數據的一體化管理[13]。

3.2 專科隨訪

通過對篩選合適的患者專項建檔之后，針對患者群體制定科學的“隨訪路徑”，類似院內的臨床路徑，可保障此類患者群體獲得專業化、標準化的管理跟蹤過程，包括院后隨訪、門診隨訪、康復宣教指導、用藥指導提醒以及復診提醒，并在執行過程中記錄患者反饋，建立隨訪大數據，以幫助后續的臨床科研分析。

院后隨訪整個過程通過AI和微信自動化隨訪，可極大降低醫護人員的工作量。通過AI以預先設置的真人語音直接撥打患者電話，詢問并記錄患者隨訪數據，同時對于未完成隨訪患者直接推送隨訪問卷到患者微信、帶鏈接短信、APP等移動端，剩余仍未完成的患者，則采用人工電話隨訪的方式進行，實現多層次，多模式的隨訪全過程。專科隨訪界面如圖5所示。

圖5 專科隨訪界面圖

3.3 健康宣教

以專業的健康宣教知識庫為基礎，實現多種場景下的健康宣教工作。當患者在門診就診時，醫生根據患者情況，可通過嵌入在門診醫生工作站的健康宣教模塊，發起一鍵宣教，推送到患者微信、帶鏈接短信、APP等移動端，實現診間個性化宣教[14]。當患者門診就診完畢或出院時，通過預先設置好的規則，根據患者的疾病等基礎條件，實現批量的自動化宣教推送。同時根據患者醫囑及處方信息(如針對特殊藥品)，自動化的推送用藥宣教，保證患者用藥安全性。

3.4 健康監測

通過物聯網手段，患者可通過患者移動端APP，以藍牙等連接方式，直接采集血壓計、血糖儀及心電等設備的健康監測數據，數據直接上傳到醫生端，醫生可隨時查看，實現院外健康數據和院內醫療數據的連貫性。當異常情況發生時系統即可根據預先設置的提醒規則，提示患者，以及推送給相應的醫生，確保患者的健康安全，如圖6所示。

圖6 健康監測數據界面圖

3.5 醫護患溝通

針對需要進行長期院后管理的特殊患者群體，可以提供醫護患溝通通道，通過系統上設置的醫護空閑時間，讓患者通過患者端移動APP發起咨詢請求，醫護人員即可通過PC網頁端和醫護端移動APP與患者進行醫患溝通，咨詢過程可采用文字、圖片、語音、小視頻、視頻等形式進行溝通，拉近醫護患的距離，如圖7所示。

圖7 醫護和患者溝能界面圖

4 結語

根據醫院現有服務流程與職能體系，設計高效的信息流通和業務協同途徑，打造隨訪與臨床有機融合的院后云隨訪服務體系[15]。該系統實現支持跨科室、跨醫療組的協作，實現對每個進入平臺管理的患者進行監測管理，建立全面和準確的醫療健康數據庫。

通過云隨訪平臺的建設，以醫生為主體，以服務患者為核心，全面滿足醫院實際隨訪和健康教育工作需求，優化工作流程，減輕工作人員勞動強度，提升工作效率。利用手機短信、座機電話以及互聯網等方式，定時人工或自動地對患者進行隨訪呵護，表達醫院對患者的關愛之心，保持醫患之間的互動聯絡，促進醫護患溝通，提高醫療服務質量。