宮腔鏡聯合腹腔鏡手術治療子宮切口憩室的臨床療效分析

王登攀 王以鋒 龔 宜 楊 益 陳思其

子宮切口憩室是剖宮產術后比較少見的并發癥之一，可引起患者經期延長、腰骶酸痛、痛經、慢性下腹痛、不規則陰道出血、繼發性不孕等問題?；颊咴俅稳焉飼r妊娠中晚期、圍產期子宮破裂的風險較大，一旦發生子宮切口憩室妊娠，還可能發生大出血、垂體功能減退，嚴重威脅患者的健康和生命安全[1]。

近年來，剖宮產遠期并發癥的危害日漸突顯，剖宮產術后子宮切口憩室已成為婦產科臨床工作中面臨的新問題和新挑戰[2]。子宮切口憩室的保守治療以口服小劑量激素類藥物及中藥為主，治療效果并不十分理想。手術是保守治療失敗的子宮切口憩室患者的常用治療方法，傳統的陰式手術對子宮切口憩室的療效確切，但其造成的創傷較大、術后并發癥較多，給患者造成的痛苦較大，不利于術后康復[3]。由于腔鏡技術在婦產科臨床的應用越來越廣泛，在多種婦產科疾病的治療中發揮著重要的作用[4]。為此，本研究探討宮腔鏡聯合腹腔鏡手術治療子宮切口憩室的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年1月在攀枝花市中心醫院治療的65例剖宮產術后子宮切口憩室患者，根據對患者的治療方案進行分組，將采用宮腔鏡聯合腹腔鏡手術治療的35例患者納入觀察組，采用陰式手術治療的30例患者納入對照組。觀察組年齡22～32歲，平均年齡(28.10±4.10)歲；平均孕次(1.57±0.64)次。對照組年齡21～31歲，平均年齡(27.84±3.48)歲；平均孕次(1.63±0.58)次。兩組患者年齡、孕次一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①均經超聲、宮腔鏡等影像學檢查確診；②患者及家屬知情同意。

(2)排除標準：①甲狀腺功能異常；②內分泌失調；③功能性子宮出血、子宮內膜息肉；④惡性腫瘤；⑤精神障礙等疾病者。

1.3 儀器與試劑

采用JH-5003型宮腔鏡(江蘇佳華電子設備有限公司)；26003BA型腹腔鏡(德國STORZ公司)；檢測儀器為SuperMax型全自動酶標儀(美國BIOTEK公司)。血清檢測試劑盒均購自南京建成生物工程研究所。

1.4 治療方法

(1)觀察組患者在月經干凈7 d內給予宮腔鏡聯合腹腔鏡手術治療，手術前晚于陰道后穹窿處放置米索前列醇片0.4 mg 以軟化宮頸。術中行氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾、留置尿管。建立人工氣腹，氣腹壓力13 mmHg左右。探查盆腹腔情況，合并粘連者行松解術，盡量恢復盆腔臟器解剖結構，充分暴露子宮體下段。采用電鉤打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱至陰道前穹窿，初步定位憩室部位，鏡下可見子宮峽部憩室部分透出紅光；再行宮腔鏡檢查，鏡下可見子宮下段切口處的凹陷缺損；充分暴露病灶，提起子宮下段菲薄處組織，剪除憩室，雙極電凝止血；第1層行連續鎖邊橫行縫合肌層，第2層行內翻褥式縫合1/3層及子宮膀胱反折腹膜。奧硝唑生理鹽水沖洗盆腹腔后吸凈，再次行宮腔鏡檢查宮腔形態，見子宮下段凹陷缺損消失，鏡下未見淡紅色透亮區域。術畢常規關腹。

(2)對照組患者在月經干凈7 d內給予陰式手術治療，行硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾，導尿排空膀胱。置入陰道拉鉤充分暴露宮頸，將宮頸前唇向下方牽拉，充分暴露出陰道前穹窿。宮頸陰道間隙局部注射副腎鹽水，采用水壓法分離膀胱宮頸間隙。切開進入膀胱宮頸間隙，鈍性分離推開膀胱至膀胱腹膜反折處，穿破腹膜。再次置入陰道拉鉤，于子宮體峽部水平可見剖宮產瘢痕組織，探針探查可觸及凹陷缺損；切開憩室處至宮腔內，切除薄弱處及周圍瘢痕組織，清除憩室內陳舊性積血，在探針引導下連續鎖邊縫合子宮切口。檢查創面無活動性出血，連續縫合盆腔腹膜、連續鎖邊縫合陰道壁；陰道內填塞碘伏紗布，術后24 h后取出。

1.5 檢測方法

兩組患者分別于手術前后抽取空腹靜脈血，采用SuperMax型全自動酶標儀，應用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和高敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.6 觀察與評價指標

觀察兩組患者術中出血量、手術時間、陰道出血時間、肛門排氣時間、住院時間和治療費用；檢測兩組患者手術前后TNF-α、IL-6和hs-CRP水平。評估術后子宮憩室修復效果和月經恢復情況。

(1)子宮憩室修復效果：根據術后3個月B超檢查結果判斷。①顯效，為子宮瘢痕處無回聲區消失；②好轉，為子宮內瘢痕處無回聲區，范圍較術前縮?。? mm；③無效，為子宮瘢痕處無回聲區較術前無明顯變化。

表3 兩組剖宮產術后子宮切口憩室患者手術前后TNF-α、IL-6和hs-CRP水平(pg/ml，x-±s)

(2)月經恢復情況：①顯效，為經期≤7 d；②好轉，為經期較治療前縮短3 d以上，但整個經期＞7 d；③無效，為經期較術前無變化或較治療前縮短＜3 d。

1.7 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料采用均值±標準差(x-±s)表示，組間比較使用配對t檢驗，計數資料比較使用x2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

觀察組術中出血量和手術時間明顯多于對照組，差異有統計學意義(t=11.525，t=5.574；P＜0.05)，而陰道出血時間明顯少于對照組，差異有統計學意義(t=-3.873，P＜0.05)；兩組肛門排氣時間比較差異無統計學意義，見表1。

2.2 兩組術后情況比較

觀察組術后住院時間明顯少于對照組，差異有統計學意義(t=-7.369，P＜0.05)，而治療費用明顯多于對照組，差異有統計學意義(t=8.462，P＜0.05)。見表2。

表2 兩組剖宮產術后子宮切口憩室患者術后情況(x-±s)

2.3 兩組手術前后血清TNF-α、IL-6和hs-CRP水平比較

觀察組與對照組術后3 d血清TNF-α、IL-6和hs-CRP水平比較差異無統計學意義(t=1.527，t=-0.525，t=-0.617；P＞0.05)，見表3。

2.4 兩組術后子宮憩室修復情況比較

觀察組35例患者中顯效23例(占65.71)，好轉9例(占25.71)，無效3例(占8.57)；對照組30例患者中顯效19例(占63.33)，好轉7例(占23.33)，無效4例(占13.33)，兩組術后子宮憩室修復情況相比，差異無統計學意義(Z=-0.311，P＞0.05)。

2.5 兩組術后月經恢復情況比較

觀察組35例患者月經恢復正常22例(占62.86)，有所恢復8例(占22.86)，未恢復5例(占14.29)；對照組30例患者中月經恢復正常17例(占56.67)，有所恢復7例(占23.33)，未恢復6例(占20.00)，兩組患者術后月經恢復情況比較，差異無統計學意義(Z=-0.586，P＞0.05)。

3 討論

子宮切口憩室又稱剖宮產術后子宮瘢痕憩室，是位于子宮前次剖宮產切口瘢痕處的凹陷缺損，呈囊狀或水袋樣，與宮腔相通[5]。子宮切口憩室可引起子宮異常出血、慢性盆腔疼痛、繼發性不孕、子宮切口瘢痕妊娠等[6]。由于臨床表現缺乏特異性，既往未被正確認識，常常造成誤診，隨著孕婦備孕前體檢的增加使子宮切口憩室的診斷率日益升高[7]。

陰式手術是既往治療子宮切口憩室的常用方法，其治療有效率高達90%以上，并可保留患者的生育功能，尤其對于有生育要求的女性患者比較適宜，同時對手術設備、器械無特殊的要求[8]。但該手術方式視野局限，剖宮產術后患者子宮下段與膀胱、腹膜多存在粘連，陰式手術在進行宮頸、膀胱間隙分離時存在操作困難、術野暴露難度大、縫合困難等問題，如有不慎，可能給患者造成巨大的創傷[9]。

近年來，微創手術技術飛速發展，并在婦產科領域發揮著越來越重要的作用。宮腔鏡手術常應用于宮腔疾病的診斷和治療，在子宮切口憩室的診療過程中可明確子宮切口憩室的位置，但縫合欠佳，不能很好地加固子宮前壁下段的薄弱區域，尤其對后傾后屈位子宮的治療效果不佳[10]。腹腔鏡下可獲得清晰的視野、鏡下可直視子宮切口憩室部位，有利于瘢痕切除和縫合[11]。但需要注意的是，上述操作位置緊鄰盆腔臟器，易造成膀胱、輸尿管、子宮動脈等損傷，對術者的技術要求較高[12]。本研究中采用宮腔鏡聯合腹腔鏡手術治療和采用陰式手術治療的患者，術后子宮憩室修復、月經恢復情況差異無統計學意義，這一結果提示，宮腔鏡聯合腹腔鏡手術和陰式手術對子宮切口憩室均具有良好的治療效果。

有研究認為，宮腔鏡聯合腹腔鏡手術可在腹腔鏡的精確引導下對子宮切口憩室部位進行處理，可降低活動性出血的發生風險[13]。本研究中采用宮腔鏡聯合腹腔鏡手術治療患者術中出血量、手術時間均明顯多于采用陰式手術治療的患者。這一結果提示，采用宮腔鏡聯合腹腔鏡手術治療子宮切口憩室的操作更加繁瑣，手術時間延長。而術中出血量更多的結果與已有的臨床報道結論并不一致，這可能是由于對合并粘連患者行松解術時引起出血量增多。

本研究中采用宮腔鏡聯合腹腔鏡手術治療者術后陰道出血時間明顯少于采用陰式手術治療者；術后住院時間明顯少于采用陰式手術治療者。結果提示，采用宮腔鏡聯合腹腔鏡手術治療子宮切口憩室術后患者恢復更快。這可能是由于在腹腔鏡的引導下手術能直視子宮、輸卵管和盆腔其他臟器，準確定位宮腔切口，手術安全性有所保障。但宮腔鏡聯合腹腔鏡手術治療費用明顯高于采用陰式手術治療，這與宮腔鏡聯合腹腔鏡手術收費和全身麻醉收費較高有關。

術后炎癥反應程度與手術創傷大小，術后是否發生感染等因素有關[14]。TNF-α是炎癥反應的起始因子，可引起IL-6等促炎細胞因子的大量合成、釋放，刺激肝臟合成hs-CRP[15]。本研究中采用宮腔鏡聯合腹腔鏡手術治療和采用陰式手術治療患者術后3 d時的血清TNF-α、IL-6和hs-CRP水平比較差異無統計學意義，這一結果提示，采用宮腔鏡聯合腹腔鏡手術和陰式手術治療的炎性損傷程度相仿。

宮腔鏡聯合腹腔鏡手術能有效治療子宮切口憩室，與陰式手術治療相比，兩種手術方式各有優缺點，應根據患者對手術耐受力、既往是否有盆腹腔手術史選擇宮腔鏡聯合腹腔鏡手術或陰式手術方式。