產前超聲征象評分在不同前置胎盤診斷中的應用研究

陳 靜 李媛媛

近年來，隨著剖宮產率及人工流產率的增加及影像學診斷技術改進，前置胎盤(placenta previa，PP)的診斷率有增高趨勢。

PP指胎盤種植于子宮下段或覆蓋于子宮頸內口上(位于胎先露之前)，為產科急重癥之一，是妊娠晚期出血最常見的原因，尤其是兇險性PP常合并胎盤植入，可極大增加產時和產后的出血風險，導致休克、彌散性血管內凝血甚至圍生期死亡[1-2]。據臨床相關研究顯示，PP合并胎盤植入患者在手術過程中平均出血量可達3 000～5 000 ml，可導致患者休克甚至母嬰死亡[3]。本研究旨在分析產前超聲征象評分對合并胎盤植入PP的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2016年1月至2017年10月期間在成都大學附屬醫院定期產檢及經剖宮產分娩的100例PP孕產婦，年齡24～37歲，平均年齡(31.22±2.41)歲；其中22例為完全性PP，36例為部分性PP，42例為邊緣性PP；分娩孕周為37～41周，平均孕周(39.03±1.21)周；孕次1～6次，平均孕次(4.00±1.27)次；人工流產史0～3次，平均流產(2.01±0.36)次；剖宮產史0～3次，平均剖宮產(1.42±0.45)次。根據孕產婦合并胎盤植入情況將其分為植入組(48例)和未植入組(52例)。入組患者對本研究的目的和意義知情，且本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①年齡＞19歲；②經影像學檢查高度懷疑PP，剖宮產術后病理學證實符合《婦產科學(第7版)》[4]中PP診斷標準，發現胎盤無法自行剝離，人工剝離后子宮收縮恢復良好的情況下仍難以控制出血，且組織病理學檢查顯示子宮平滑肌內可見絨毛組織即可確診胎盤植入；③孕周28周前呈胎盤前置狀態，28周后為PP；④有剖宮產手術史；⑤臨床資料完善。

(2)排除標準：①有合并妊娠期高血壓、糖尿病、心臟病、血小板減少等并發癥；②因妊娠晚期并發癥導致發生急、慢性胎兒窘迫；③絕對或相對頭盆不稱；④產檢提示雙胎或多胎、胎盤早剝；⑤存在明顯的心肝腎功能障礙及血液疾病；⑥確診的子宮頸癌、子宮頸肌瘤。

1.3 儀器設備

采用ACUSON X300型超聲診斷儀(德國西門子公司)；Logiq型超聲診斷儀(美國GE公司)。

1.4 超聲檢查

剖宮產術前采用ACUSON X300型和Logiq型超聲診斷儀，腹部探頭頻率為3.0～7.0 MHz，高頻探頭頻率為7.5～10.0 MHz。檢測部位為孕婦胎兒全身及其附屬結構，必要時結合會陰部超聲檢查，并重點查探胎盤邊緣與宮頸內口的關系、胎盤厚度、子宮肌層最薄處厚度，明確胎盤內部回聲是否均勻、緊貼子宮漿膜層局限性胎盤樣回聲外凸情況、子宮肌層界限以及胎盤后間隙、子宮漿膜層—膀胱交界面血流情況，并計算產前超聲診斷PP的診斷學指標，比較兩組超聲征象，篩選有統計學意義的征象，并據此建立超聲征象評分表。

1.5 觀察與評價指標

根據胎盤內部回聲、子宮漿膜層-膀胱以及交界面血管和局灶性或廣泛性胎盤實質內腔隙血流的征象建立超聲征象評分表，對不同PP(是否合并胎盤植入)的診斷效能采用受試者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲線下面積置信區間(confidence interval，95%CI)進行評定，ROC確定最佳診斷分界點(該處約登指數最大，靈敏度和特異度均達到最佳)，并以此評定是否合并胎盤植入，與剖宮產術后診斷的金標準進行對比，統計超聲征象評分的診斷效能。

1.6 統計學方法

選用SPSS 19.0統計學軟件分析和處理研究數據。孕次、人工流產史、剖宮產史、分娩孕周等計量資料采取(x-±s)表示，獨立t值檢驗；計數資料采取率(%)表示，組間超聲征象(PP類型、胎盤增厚程度、附著處子宮肌層厚度、內部回聲等)對比進行x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組超聲征象比較

(1)超聲檢查顯示，兩組胎盤邊緣與宮頸內口的關系比較差異無統計學意義(x2=0.974，P＞0.05)，但植入組中，胎盤增厚程度≥5 cm、胎盤后部間隙大部消失，兩組比較差異有統計學意義(x2=3.87，x2=4.69；P＜0.05)，見表1。

(2)超聲檢查顯示，植入組胎盤內部回聲不均勻、子宮漿膜層-膀胱交界面血管豐富、可見局灶性或廣泛性胎盤實質內腔隙血流者占比顯著高于未植入組，其差異有統計學意義(x2=10.17，x2=4.76，x2=4.69；P＜0.05)，見表2，如圖1所示。

表1 兩組超聲征象胎盤邊緣與宮頸內口的關系及增厚程度等比較[例(%)]

表2 兩組超聲征象胎盤內部回聲及子宮漿膜層-膀胱交界面血管豐富等比較[例(%)]

表3 前置胎盤孕婦產前超聲征象評分(分)

2.2 產前超聲征象評分

根據胎盤內部回聲、子宮漿膜層-膀胱、交界面血管和局灶性或廣泛性胎盤實質內腔隙血流的超聲征象評分共計11分，見表3。

2.3 產前超聲征象評分的診斷效能

(1)依據產前超聲征象評分表統計兩組孕婦的總評分，繪制ROC曲線，如圖2所示。

(2)曲線面積為0.926，置信區間(confidence interval，95%CI)1.022～2.517。通過ROC曲線獲取各得分點的靈敏度、特異度，從而根據約登指數最大(為0.825)時確定最佳分界點為3分，此時產前超聲征象評分診斷合并胎盤植入PP的靈敏度、特異度和準確率分別為89.58%、96.15%和93.00%，見表4。

表4 產前超聲征象評分與剖宮產術中診斷對比(例)

3 討論

有報道顯示，產科出血占發展中國家孕產婦死亡人數的25%，多發生于胎兒娩出后。作為最易引起產后出血的產科疾病之一，發生PP，尤其是兇險型PP的孕婦在剖宮產術中始終面臨著難以預測、甚至難以控制的大出血問題[5]。孕婦PP的發生原因主要包括多次妊娠且實施人工流產、子宮滋養層發育遲緩、吸煙或吸毒史、子宮肌瘤挖除和子宮內膜切除等手術史、多胎妊娠等[6]。在PP孕婦中，尤其是兇險型PP的典型組織學特征表現為蛻膜的缺陷或缺失，可為胎盤絨毛侵入子宮肌層創造機會，而胎盤植入是指胎盤絨毛組織通過子宮蛻膜缺陷或缺失處侵入子宮肌層并出現粘連，甚至穿透子宮肌層造成的胎盤病理狀態。因此，大量數據顯示PP極易合并胎盤植入[7-8]。而臨床上此類患者子宮肌纖維明顯受損，平滑肌收縮欠佳，妊娠胎盤植入子宮肌層，可進一步影響子宮平滑肌收縮，增加產后出血幾率；同時，合并胎盤植入者子宮、胎盤血供極其豐富，胎盤剝離過程中部分血管斷裂，大出血的傾向明顯，而一旦止血措施不當，可發生產后大出血甚至死亡[9]。因此，提高PP特別是合并胎盤植入的PP類型的臨床診斷效能尤為重要。

孕婦PP的產前診斷可以應用二維灰階超聲、彩色多普勒超聲和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等影像學檢查方法。其中MRI由于檢查費用相對較高，可重復性低，加之釓劑對孕產婦的安全性尚未完全確定，其診斷PP的臨床應用受到局限。而超聲檢查具有檢查費用低廉，檢查方便、無創、無射線輻射及可多次重復檢查等優勢已成為產前診斷PP的首診途徑。臨床報道顯示，超聲對于PP合并胎盤植入的產前診斷亦起到十分重要的作用，如二維灰階超聲可直接觀察胎盤形狀、附著位置、內部回聲、后間隙及其與子宮肌壁的分界，彩色多普勒超聲則可清晰顯示胎盤周圍血流，且超聲檢查可實現經腹部、會陰部結合，在一定程度上可提高PP合并胎盤植入的診斷準確性[10-11]。然而，孕婦PP合并胎盤植入的產前超聲診斷尚缺乏統一的診斷標準。

本研究顯示，植入組中，胎盤增厚程度≥5 cm、胎盤后部間隙大部消失、胎盤內部回聲不均勻、子宮漿膜層-膀胱交界面血管豐富、可見局灶性或廣泛性胎盤實質內腔隙血流者占比顯著高于未植入組，提示上述超聲征象與PP合并胎盤植入密切相關，與單華英等[12]的最新報道類似。本研究據此建立產前超聲征象評分表，共計11分，對比統計兩組孕婦的總評分，繪制ROC曲線，發現曲線下面積為0.926，95%CI為1.022～2.517，根據約登指數最大時確定最佳分界點為3分，此時產前超聲征象評分診斷合并胎盤植入PP的靈敏度、特異度和準確率分別為89.58%、96.15%和93.00%。與黃田田等[13]的結果(產前超聲征象評分診斷胎盤植入的靈敏度、特異度和準確率分別為88.1%、94.9%和92.6%)接近，而王詠梅等[14]的最新報道亦得出類似結論。

產前超聲征象評分對孕婦是否合并胎盤植入的PP診斷價值高，有助于臨床及時做好準備，選擇合適的分娩方式及時機，改善孕婦妊娠結局。