急診創傷重點超聲評估檢查對腹部閉合性損傷患者診斷及休克預測價值*

王志華 顧東明 盛樂智 徐主恩 林兆奮

腹部閉合性損傷是急診工作中較為常見的一種嚴重腹部疾病，引起腹部閉合性損傷的因素有很多，包括各種交通意外、生產事故等，且患者多合并其他部分的損傷，病情復雜，早期休克發生率以及病死率均較高，大部分患者死于隱匿性出血[1-2]。對于急性腹部閉合性損傷患者，早期準確診斷及治療對患者臨床預后具有著重要價值，因此尋找一種快速準確的方法在早期快速診斷急性閉合性損傷以及對患者休克預測和治療預后具有重要意義[3-4]。腹部創傷重點超聲評估(focused assessment sonography trauma，FAST)在急診診斷中具有診斷時間短的臨床優點，本研究旨在探討分析急診床旁超聲FAST檢查對腹部閉合性損傷患者診斷及患者休克預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2017年6月復旦大學附屬浦東醫院收治的131例急診腹部閉合性損傷患者，其中男性73例，女性58例；年齡20～65歲，平均年齡(40.23±13.42)歲；平均體重指數(22.08±2.31)kg/m2。根據休克指數判斷患者休克情況，0.5～1.0為無休克，1.0～1.5為輕度休克，1.5～2.0中度休克，＞2.0為重度休克。對131例患者按照病情進行分組，將81例合并失血性休克的患者納入休克組，將50例無失血性休克的患者納入無休克組。兩組患者經手術證實，腎損傷47例、脾破裂30例、肝破裂24例、空腔臟器破裂17例、腹膜后血腫13例。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①有明確的外傷史；②患者進行床旁超聲FAST檢查以及CT檢查；③經手術證實腹部閉合性損傷。

(2)排除標準：①合并其他腹部疾病患者；②嚴重腎功能損傷患者；③受傷到醫院檢查時間4 h以上。

1.3 儀器設備

采用GE LOGIQ V1型超聲診斷儀(美國GE公司)；采用LightSpeed VCT型CT掃描儀(美國GE公司)。

1.4 檢查方法

(1)床旁超聲FAST檢查，患者仰臥，采用GE LOGIQ V1型超聲診斷儀，使用探頭頻率3.5 MHz，分別探查患者主要腹腔部位，包括趾骨聯合上方、脾腎間隙以及左右肋間以及肋下等，并對患者疼痛部位進行檢查。同時于患者右側肋下縱向探測肝后下腔靜脈(inferior vena cava，IVC)選取距右心房入口2 cm處進行下腔靜脈管徑直徑測量，分別于呼吸末以及吸氣末同步凍結超聲圖像，測量下腔靜脈最大直徑(IVCe)以及下腔靜脈最小直徑(IVCi)，計算下腔靜脈-塌陷指數(inferior vena cava -collapsible index，IVC-CI)=[(IVCe-IVCi)÷IVCe×100.00%]。

(2)CT檢查，患者仰臥于操作臺，常規監測患者心率后注射造影劑，對患者損傷部位進行CT掃描。

1.5 觀察與評價指標

比較床旁超聲FAST與CT診斷情況；比較床旁超聲FAST與CT診斷時間；比較休克組與未休克組患者IVC-CI指數。采用ROC曲線分析床旁超聲IVC-CI指數對休克預測價值。

1.6 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0進行數據處理分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用x2檢驗，采用Spearman相關性分析IVC-CI指數與休克指數的相關性，采用ROC曲線分析IVC-CI指數對休克預測價值，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷結果比較

兩組床旁超聲FAST檢查與CT診斷結果比較。對兩組患者分別于手術證實結果為依據，對比分析床旁超聲FAST檢查診斷率與CT診斷率，床旁超聲FAST檢查與CT檢查對兩組患者腎損傷、脾破裂、肝破裂、空腔臟器破裂及腹膜后血腫等類型腹部損傷患者診斷準確率差異均無統計學意義(x2=0.679，P＞0.05)，見表1。

2.2 診斷時間比較

床旁超聲FAST檢查診斷與CT診斷時間比較。兩組患者床旁超聲FAST檢查診斷時間(7.08±3.03)min明顯低于CT診斷時間(25.12±2.11)min，兩種診斷方法比較差異有統計學意義(t=40.504，P＜0.05)，見表2。

表2 床旁超聲FAST檢查診斷與超聲診斷時間比較(min，x-±s)

表1 床旁超聲FAST檢查診斷與超聲診斷結果比較

2.3 IVC-CI指數與休克指數比較

兩組床旁超聲IVC-CI指數與休克指數比較。休克組患者床旁超聲IVC-CI指數以及休克指數顯著高于無休克組，兩組比較差異有統計學意義(t=13.489，t=15.824，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者床旁超聲 IVC-CI指數比較(x-±s)

2.4 床旁超聲IVC-CI指數對休克預測價值

采用ROC曲線分析床旁超聲FAST檢查IVC-CI指數對休克預測價值，ROC曲線下面積為0.960，如圖1所示。

圖1 ROC曲線分析床旁超聲IVC-CI指數對休克預測價值示圖

2.5 床旁超聲FAST檢查IVC-CI指數與休克指數相關性

經相關性分析，床旁超聲FAST檢查IVCCI指數與休克指數呈顯著正相關關系(r=0.892，P=0.000)。

3 討論

在急診創傷患者中，腹部閉合性損傷是常見的急重癥之一，患者臨床誤診漏診率高且病死率高。腹部閉合性損傷患者，多合并其他器官的損傷，此類患者創傷后第1小時稱為“黃金1小時”，在此時間內全面、快捷地完善檢查和治療，是患者搶救的關鍵[6-7]。床旁超聲FAST檢查作為方便快捷的檢查方式，在急診救治中具有著重要的應用價值，能夠為臨床工作者爭取寶貴的搶救時間[8-9]。

本研究對131例腹部閉合性損傷患者均采取床旁超聲FAST檢查以及CT檢查，并進行對比分析，其研究結果顯示，床旁超聲FAST檢查時間明顯低于CT檢查，而兩種檢查方式臨床診斷率均無顯著差異。有研究報道顯示，床旁超聲FAST檢查與CT檢查比較在某種病癥診斷上無明顯差異，但是對于整個腹部閉合性創傷患者而言，床旁超聲FAST檢查診斷率優于CT檢查[10-11]。而本研究兩種檢測方式無明顯差異，可能考慮到納入樣本量以及樣本個體差異有關。通常，CT檢查掃描需要較長的時間，不能夠在短時間內實現反復多次檢查，而床旁超聲FAST檢查由于診斷時間較短，則可以在短時間內進行反復多次的檢查，因此具有更強的針對性，能夠反復確認患者受傷部位以及受傷范圍。對于急診腹部閉合性損傷患者，采取床旁超聲FAST檢查與CT掃描檢查比較，診斷所需時間明顯縮短，從而有助于為患者爭取更多的搶救時間。此外，床旁超聲FAST檢查患者腹腔內游離液體進行診斷，通過無回聲區大小從而判斷患者腹腔內臟及其附近的出血情況[12-14]。在床旁超聲FAST檢查中，造成漏診和誤診的主要原因包括患者身體情況以及創傷情況，如對于過度肥胖的患者，腹部堆積的脂肪將影響探頭的正常探查，病情嚴重的患者不配合醫生檢查也是導致誤診和漏診的主要原因[15-16]。

對于腹部閉合性損傷患者，合并失血性休克的發生率很高，且多項研究顯示，失血性休克是患者發生創傷相關并發癥以及多器官功能障礙綜合征(MODS)的重要原因，甚至是嚴重創傷患者死亡的獨立危險因素[17-18]。因此，采取有效的方式預測休克的發生，對于預防腹部閉合性損傷失血性休克的發生，以及早期積極的治療具有重要的臨床價值[19]。本研究分析床旁超聲IVC-CI指數對腹部閉合性損傷患者休克預測價值，采用ROC曲線分析，其結果顯示，床旁超聲IVC-CI指數對腹部閉合性創傷休克具有著較好的預測價值。同時IVC-CI指數與患者休克指數呈顯著正相關關系，提示床旁超聲IVC-CI指數能夠較好的反應患者休克嚴重程度。

急診床旁超聲FAST檢查腹部閉合性損傷診斷準確率與CT檢查無差異，但檢查時間更短，能夠反映患者休克嚴重程度，同時床旁超聲IVC-CI指數對患者休克具有良好的預測價值。