手部筋膜蒂皮瓣修復手指電擊傷創面

徐昌政，李王，楊蓊勃

（1.南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）燒傷整形科，江蘇 南京 210006；2.骨科；3.上海中冶醫院 手外科，上海 471899）

電擊傷是臨床上相對少見的一類手外傷，由于其特殊的致傷機制，所造成的創面既不同于普通外傷性皮膚軟組織缺損，也不同于單純燒傷性創面，因此對于此類創面的治療較為棘手。2011年1月-2018年1月，我院采用手部筋膜蒂皮瓣修復手部電擊傷創面15例，效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例16指，其中男13例，女2例；年齡24～53歲，平均41.7歲。拇指3例，示指8例，中指3例，中、環指同時損傷1例。遠節掌側創面4例，中節掌側創面5例，近、中節掌側創面2例，遠節背側創面2例，中節背側創面1例，兩指損傷1例為示指近、中節掌側及中指中節掌側。均為Ⅲ度燒傷，皮膚軟組織受損面積：8 mm×6 mm～20 mm×10 mm。

1.2 手術方法

患者入院后完善檢查，排除電擊傷后全身并發癥，傷處局部每日更換敷料，保持燒傷痂皮干燥，3～5 d壞死邊界清晰后行手術治療。

手術采用臂叢神經阻滯麻醉，氣囊止血帶下進行。先行常規削痂擴創，切除干性壞死的皮膚、皮下組織，如術中判斷肌腱及指骨明顯變性，則同時切除。按照創面大小及形態，根據創面位置，于指背或掌背切取皮瓣。皮瓣以手指背側脊為軸線，旋轉點不超過中節背側1/2，切取平面位于伸肌腱腱膜淺層，皮瓣設計為“水滴”或“球拍”狀。于近端切開皮膚全層，結扎粗大的手背靜脈后，將皮瓣向遠端逆向掀起，不刻意解剖血管，遠端保留5～8 mm筋膜蒂，解剖至旋轉點后放松止血帶，確認皮瓣血運后徹底止血，切開旋轉點至受區的皮膚并向兩側游離，翻轉皮瓣覆蓋創面，疏松縫合固定。供區采用直接縫合或全厚皮片植皮覆蓋。

1.3 術后處理

厚敷料疏松包裹患肢，術后予烤燈保暖，常規予抗感染、解痙藥物治療，不使用抗凝藥物。按時更換敷料、觀察血運變化，對明顯皮瓣瘀紫病例，適當拆除部分縫線。

2 結果

本組術后2例出現瘀紫、水皰，予拆除部分縫線，所有病例術后2周按期拆除全部縫線，無感染發生。隨訪2～3個月，皮瓣均成活，外觀滿意。

典型病例：患者 男，24歲，因電擊致右手拇指Ⅲ度燒傷入院（圖1）。入院后完善檢查，排除全身合并癥后，于傷后3日行擴創術。術中徹底切除變性壞死組織，見屈肌腱及部分指骨壞死(圖2)，清創后行第1掌骨背逆行筋膜蒂皮瓣修復（圖3），術中以拇指背尺側側脊為軸線，旋轉點位于拇指近節中點，切取平面位于拇伸肌腱腱膜淺層，按照擴創后創面大小切取“水滴”狀皮瓣。逆向解剖皮瓣，遠端保留寬約5 mm筋膜蒂，旋轉180°后覆蓋創面。供區以全厚皮片植皮覆蓋。術后皮瓣完全成活，外形滿意。

圖1 術前外觀

圖2 Ⅰ期清創術后

圖3 術后1周

3 討論

圖4 術后3周

電流通過人體造成皮膚及其他器官組織的損傷稱為電損傷。由于人體是電的良好導體，電擊時機體會發生電泳、電滲反應，由此可造成電能向機械能、化學能、熱能轉化造成細胞損傷和超微結構變化[1]。

通常電擊傷的患肢，不僅皮膚受累，損傷常涉及關節、肌腱、指骨等深部組織。由于電損傷的傳導性，其在廣度和深度上均不同于一般的外傷，除電擊中心外，其周圍存在一定的亞損傷帶，早期肢體會出現較為嚴重的腫脹，因此，對早期損傷程度的判斷困難。加之對于首次擴創后壞死邊界不清的創面可能需多次清創，會造成創面的進一步擴大，對此類創面往往需要使用皮瓣進行修復[2，3]。針對手部小面積創面，各種不同的皮瓣在臨床上均有廣泛的應用，各有其優缺點。但對于電擊性損傷的創面，修復方式的選擇有其自身特點。有研究發現，由于皮膚電阻大且觸電部位電流集中，大量焦耳熱形成，觸電部位皮膚、皮下組織的凝固性改變及表皮細胞膜系統斷碎，但觸電部位周圍的皮膚組織變化不明顯。更重要的是，電流傳導路徑上周圍血管、神經也會發生顯著的改變，由于血液是電流的良好導體，尤以血管的損傷明顯[1]。因此在選擇修復方式時必須考慮受區周圍血管的損傷。腹部、胸部的任意皮瓣，無需考慮受區的原發損傷性質，可以修復大部分的手部創面，但由于需要長時間制動及Ⅱ期手術斷蒂，不僅影響患者治療期間的舒適，也會造成醫療費用的增加。此外，腹部皮膚質地與手部具有明顯差異，相對較厚，往往需要再次修整，其色澤及質地仍不能讓人滿意[4]。采用依靠單一血管蒂的皮瓣，如指動脈逆行島狀皮瓣，不僅皮瓣本身的血供存在風險，而且造成了對患指本身血供的進一步破壞[5，6]。同樣的原因，如采用微型游離皮瓣移植，由于電擊傷本身可能造成受區供血動脈及回流靜脈的損傷，加之此類損傷通常需要亞急診修復，指動脈及其分支可能存在栓塞等不利于游離皮瓣移植的因素，且手術難度和技術要求明顯增加[7，8]。

手指背側皮膚主要由指固有動脈分支供血，指固有動脈在手指近節近、中1/3平面以遠，向指背發出8～13支背側支動脈，而背側支從手指的兩側向指背走行過程中，會發出多條次級分支，其中上行支和下行支相互吻合形成指側方血管鏈[9]，這也是指背筋膜蒂皮瓣成活的解剖學基礎。這類皮瓣具有明顯的優點，在各類手指創面的修復中得到了廣泛應用[10，11]：⑴皮瓣鄰近創面，轉移方便，Ⅰ期即可修復缺損的組織；⑵供區位于掌背及指背處，皮膚及皮下組織的彈性及活動度佳，只要設計合理，供區可直接縫合；⑶皮瓣接近受區皮膚質地；⑷皮瓣設計的要求較低，手術操作簡單，不需解剖血管，不破壞主干血管，不增加患指的損傷，適于臨床開展。

對于電擊傷創面采用筋膜蒂皮瓣修復我們的經驗是：⑴由于多采用逆行轉移，且旋轉點接近電擊傷的中心區，相比常規手術，此類創面的皮瓣修復需保證蒂部足夠的寬度及距離創緣足夠的長度；⑵由于蒂部適當增寬，增加了皮瓣翻轉和蒂部閉合的難度，縫合固定皮瓣前應反復調整，避免蒂部的過度扭轉。無法直接閉合蒂部時可行全厚皮植皮覆蓋，避免勉強縫合造成蒂部的過度壓迫；⑶此類皮瓣易因腫脹出現靜脈危象，因此為盡量避免出現這種情況，供受區均應徹底止血，為避免術后出現血腫，可不使用肝素抗凝。

由于本組病例較少，無法做到對創面的具體細分，因此為增加手術的成功率適當地增寬了皮瓣的蒂部，此操作是否必要，或針對此類創面，蒂部寬度的限度仍需進一步探討。