丙硫氧嘧啶片聯合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療難治性甲亢一例報道

張一 曾德珍?

甲狀腺功能亢進癥是一種自身免疫性疾病，常同時存在多種并發癥，尤以白細胞減少、肝功能損害和甲狀腺功能亢進性心臟病并存常見［1］。難治性甲亢是指病情經久不愈，出現嚴重的心力衰竭、黃疸、肝功能衰竭，臨床上病情難以控制的患者，治療困難。本院收治1例甲狀腺功能亢進癥合并肝衰竭，甲狀腺功能亢進性心臟病患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，43歲，因“胸悶、氣促4+年，尿黃、目黃10+d”于 2015年2月12日入院。患者4+年前始反復出現活動后胸悶、氣促，伴多食、消瘦、易怒、失眠、間隙性雙下肢水腫，在院外診斷為“甲亢性心臟病”，予“甲巰咪唑片，1片，1次/d”治療，并行131I治療后1+年，經治療后癥狀有所減輕。1+個月前患者出現厭油、納差，伴惡心、上腹脹，咳嗽、咳痰，10+d始出現尿黃、目黃，皮膚發黃，遂入院治療。入院體格檢查：T：36.4℃，BP：94/52mmHg，神志清楚，輕度貧血貌，全身皮膚鞏膜明顯黃染，半坐位，頸靜脈充盈，甲狀腺未捫及腫大，雙肺呼吸音低，未聞明顯干濕啰音，心界向左擴大，心率：102次/min，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖區聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查：甲狀腺功能：FT3：13.51pmoi/L，FT4：＞100.0pmol/L，TSH＜0.005mIU/L；甲狀腺自身抗體：TPOAb：332.10IU/ml，TRAb：30.45IU/L，TGAb：＞4000IU/ml。甲狀腺B超：甲狀腺腫大，血流信號豐富。肝功能：ALT 68U/L，AST 78U/L，總膽紅素656.0μmol/L，直接膽紅素473.5μmol/L，間接膽紅素182.50μmol/L，白蛋白18.8g/L；凝血檢查：凝血酶原時間22.9s，凝血酶原INR 1.99，部分凝血活酶時間50.2s，凝血酶時間：24.3s，血纖維蛋白原量0.95g/L。心臟超聲：雙房左室增大，二尖瓣前瓣脫垂并中度關閉不全，三尖瓣輕度反流。入院后診斷：（1）Graves病伴甲狀腺功能亢進癥并肝衰竭；（2）甲狀腺毒癥性心臟病、雙房左室增大、二尖瓣前瓣脫垂并中度關閉不全、三尖瓣關閉不全、房顫心律、心功能Ⅳ級。搶救治療經過：（1）丙硫氧嘧啶片50mg口服，3次/d；（2）酒石酸美托洛爾片25mg口服，2次/d；（3）注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg稀釋后靜脈泵入，1次/d，連用14d后改為40mg稀釋后靜脈泵入1次/d，連用18d后改為醋酸潑尼松片50mg口服，1次/d，每周減量5mg，逐漸停藥；（4）利尿，改善心功能；（5）對癥支持治療。住院治療38d后患者肝功能完全恢復正常，FT3、FT4均降至正常，TSH：0.005mIU/L，予帶藥出院。追蹤至今，目前丙硫氧嘧啶片12.5mg口服，3次/d，患者病情平穩。

2 討論

甲狀腺功能亢進癥是由于甲狀腺合成釋放過多的甲狀腺激素（TH），造成機體代謝亢進和交感神經興奮，引起心悸、多汗、進食、便次增多、體重減輕的病癥。部分患者可并發甲狀腺功能亢進性心臟病，引起心臟擴大、心律失常和心力衰竭，使患者喪失勞動力，甚至死亡［2］。此外，甲狀腺激素的異常升高造成內臟器官發生生理、病理學改變，若影響肝功能，則表現為肝腫大或者肝硬化，臨床上稱為甲狀腺功能亢進性肝損害［3-4］。甲狀腺功能亢進癥合并肝功能衰竭，甲亢性心臟病，可導致甲亢病情加重，治療困難。

早在1995年，有學者發現甲亢可并發肝功能的損害，程度和發生率與甲亢嚴重程度、病程長短、是否合并并發癥有緊密聯系［5-6］。甲亢屬于自身免疫性疾病，甲亢性肝損害與自身免疫功能紊亂有關，表現為肝內細小膽管的慢性非化膿性炎癥性膽汁淤積，最終演變成為再生結節不明顯性肝硬化［7］。甲亢本身引起的肝損害的原因是多方面的：（1）TH的直接毒性作用，20%的TH 在肝臟內降解，長期過多的TH 在肝臟內轉化、代謝增加肝臟的負擔，引起肝損害。（2）過多的TH 促進肝糖原分解、脂肪氧化分解和蛋白質代謝，引起負氮平衡及維生素缺乏，削弱了肝臟自身的保護機制，導致肝損害。（3）甲亢引起的高代謝導致肝臟相對缺血缺氧和營養不良，引起自由基對肝細胞的損害。（4）甲亢可以影響肝臟內酶的活力，導致肝臟Kupffer 細胞增生，肝內還原性谷胱甘肽耗竭，從而導致肝損害。（5）甲亢是一種自身免疫性疾病，免疫功能紊亂可引起肝損害。（6）當肝功能受損時，肝臟合成甲狀球蛋白減少，導致FT3、FT4增加，可進一步加重肝損害［8］。

在甲亢性肝病的綜合治療中首選抗甲狀腺藥物治療，包括硫脲類和咪唑類藥物，但應密切監測肝功能，警惕引起藥物性肝損害加重病情，甲亢控制后肝功恢復迅速。對于甲亢合并重度肝損害的患者，131I治療需謹慎，有些學者認為重度肝損害是其禁忌證之一，可能會誘發甲亢危象［8］。而糖皮質激素可抑制T4轉換為T3，減少TH對肝臟的直接毒害作用；同時有效抑制自身免疫，緩解免疫損傷所致的肝損害及膽汁淤積，并且對甲亢病情的控制也有幫助，尤其對于黃疸患者［9］。本例患者在甲狀腺功能亢進癥基礎上，并發肝功能衰竭，心功能不全。甲亢心臟病出現心力衰竭時，經洋地黃類藥物及利尿劑，可使心力衰竭的癥狀得到改善，若合并心律失常，需聯合硫脲類藥物方可獲得良好療效。但抗甲狀腺藥物的使用更需謹慎，警惕藥物性肝損害。本例患者出現肝功能衰竭，單用抗甲狀腺藥物治療難逆轉肝功能損害，且有加重肝損害的可能，病死率極高，在改善心功能，使用小劑量丙硫氧嘧啶的同時，應用糖皮質激素控制病情，患者病情得到有效控制，病情明顯好轉。故使用丙硫氧嘧啶片聯合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療難治性甲亢可以有效降低病死率，值得臨床推廣應用。