基于T細胞功能耗竭與脾腎關系論治慢性HBV感染免疫耐受的探討*

江群芳 蔣開平 胡洪濤 李建鴻 邱騰宇 莫小艾

1.廣州中醫藥大學 (廣東 廣州，510000) 2.佛山市中醫院肝病科

HBV為嗜肝病毒，傳染性強，感染后易趨慢性化發展。據統計目前全球大約有2.4億慢性HBV感染者，每年約65萬人死于HBV相關的肝硬化、HCC和肝衰竭，慢性HBV感染也是我國肝硬化以及HCC發生的主要原因[1～2]，目前沒有可以徹底治愈HBV感染的方法。根據我國《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》，慢性HBV感染自然史分為免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低(非)復制期和再活動期四個階段[3]。2017年EASL新指南將慢性HBV感染分為乙型肝炎e抗原(HBeAg)陽性慢性感染、HBeAg陰性慢性感染、乙型肝炎s抗原(HBsAg)陰性期和ALT升高的HBeAg陽性慢性肝炎、HBeAg陰性慢性肝炎5個期[4]，其中HBeAg陽性慢性感染即為既往的免疫耐受期[5]。目前，國內外指南中對于谷丙轉氨酶(ALT)正常無明顯炎癥的免疫耐受期患者不建議抗病毒治療，僅推薦定期體檢，如存在肝硬化或超過35歲有HCC家族病史的患者可考慮抗病毒治療[3，4]。機體對HBV的免疫耐受是感染慢性化的最主要原因[6]，慢性HBV感染免疫耐受期患者雖然可保持較長時間的病情穩定無進展，但一旦發展到免疫再活動期其炎癥常程度較重，而且持續高載量乙肝病毒DNA(HBV DNA)和高濃度的HBV抗原與HCC、肝硬化發生的關系非常密切[7，8]，因此，尋求有效方法及早對HBV免疫耐受患者進行干預治療是非常必要的。慢性HBV感染免疫耐受的重要特點是T細胞功能耗竭，而T細胞功能耗竭又是HBV持續性感染的重要特征，改善或阻斷這些抑制性環境相關因子有可能恢復和提高慢性乙型肝炎(CHB)患者耗竭的病毒特異性T 細胞功能，并最終清除患者體內的病毒[9]。目前，西醫學在打破慢性HBV感染免疫耐受的系列問題方面有待進一步研究揭秘[6]，中醫學已從不同層面介入該領域，現基于T細胞功能耗竭與脾腎關系就慢性HBV感染免疫耐受的中醫論治進行探討。

1 T細胞功能耗竭與慢性HBV感染免疫耐受的關系

T細胞功能耗竭是指常見慢性感染和癌癥患者體內T細胞數量的減少及功能喪失，也叫T細胞衰竭，T細胞耗竭是HBV持續感染的重要特征[10]。正常情況下機體感染HBV病毒后，樹突狀細胞(DCs)將抗原提呈給T淋巴細胞，并刺激其迅速增殖擴增為效應性T細胞，清除病毒。CD4+T在抗原刺激后主要分化成T輔助細胞1(Th1)、T輔助細胞2(Th2)等各種T細胞亞群，以及主要起免疫抑制作用的調節性T細胞(Treg)，其中Th1調節細胞免疫，并輔助細胞毒性T淋巴細胞(CTL)分化起作用；Th2可抑制細胞免疫，Th1和Th2相互制約，保持穩態。另一方面CD8+T在CD4+T細胞和DCs的共同作用下完全激活，并在外周免疫器官中活化增殖分化為CTL[11]，CTL可以直接清除病毒感染的細胞，而對于正常的細胞無影響，因此CTL在清除病毒中也起了非常重要的作用[12]。

慢性HBV感染T細胞功能耗竭的機制較為復雜。一方面，慢性HBV感染患者因長期HBV抗原刺激，外周血中的DCs數量下降及功能缺陷[13]，使得刺激信號較弱，不僅產生干擾素(IFN)、白介素(IL-12)等細胞因子的功能降低，而且在刺激T淋巴細胞增殖方面表現不足，不能發揮有效的免疫應答作用，反而轉為免疫耐受狀態。另一方面，因病毒持續存在和長期的高濃度HBsAg和HBeAg作用可引起特異性T淋巴細胞功能逐漸喪失，具體表現為CD4+T和CD8+T細胞功能減退[14,15]。CD4+T細胞功能異常，以Thl/Th2 類細胞免疫應答失衡為重要特征，其中Thl分泌細胞因子功能受損，起抑制免疫反應的Th2類細胞占優勢，免疫應答受抑制。而DC細胞缺陷、Thl功能不足、Treg調節不力等，均可引起免疫失衡，CD8+T免疫反應功能低下，最終CD8+T細胞功能衰竭[16,17]。此外，近年研究熱點—程序性死亡受體-1(PD-1)，在慢性HBV感染免疫耐受中也起了重要作用，PD-1主要作用是在免疫活動激活T細胞表達的過程中抑制其激活，從而促進T細胞的耗竭，研究證實抗PD-1藥物(如Nivolumab)確實能夠恢復CHB患者T細胞的數量及應答能力[18,19]。上述因素的綜合結果，促使以特異性T淋巴細胞數量減少、增殖能力減弱和特異性T淋巴細胞殺傷功能低下為特征的T細胞功能耗竭，耗竭的T細胞不能發揮正常免疫應答，機體進入免疫耐受狀態。

2 基于T細胞功能耗竭與脾腎關系論治慢性HBV感染免疫耐受的依據

恢復T細胞的免疫功能是打破免疫耐受狀態的關鍵。目前，現代醫學對于HBV免疫耐受患者的治療手段非常有限，國外一項通過免疫治療改善T細胞反應的研究顯示，在phase II期臨床試驗時未能達到預期結果，研究中使用治療性疫苗GS-4774聯合替諾福韋(TDF)治療CHB，雖然耐受性及安全性表現良好，但結果卻顯示GS-4774未能有效減少HBsAg血清水平[20]。與西醫抗病毒治療主流措施不同，中醫藥治療CHB不是直接抗病毒，而是綜合調節機體免疫狀態，實現清除病毒的目的。現代中醫認為，腎為人體之根本，是免疫功能產生的源頭，脾胃為免疫功能的完善和維持提供保障，二者相輔相成，直接影響機體正氣的強弱，中醫補腎健脾療法在恢復DCs及T細胞功能、調節Thl/Th2失衡狀態等方面均已顯示療效[21～23]，有望提高機體免疫力、打破免疫耐受狀態，從而達到清除病毒的目的。

2.1 腎為T細胞增殖分化之源 腎藏精、主骨生髓，腎精有先后天之分，先天之精稟受于父母，在人體的生長發育生殖方面發揮重要作用，為生命的本源。研究證實，T細胞來源于骨髓的多能干細胞，多能干細胞可分為胚胎干細胞和成體干細胞，其中胚胎干細胞為早期胚胎中分離出來的一類細胞，而胚胎干細胞始源為父母的受精卵，這與中醫所說的先天之精稟受于父母的理論相通[24]。腎精充足，骨髓則充盛，干細胞化生有源，通過補腎促進干細胞的增殖分化，可促使T免疫細胞數量增加及功能恢復[25]，動物實驗研究亦證實補腎方藥提取物可促進大鼠骨髓間充質干細胞的增殖[26]，故腎為T細胞增殖分化之源。

2.2 脾為T細胞增殖分化之資 張景岳有言：“人始生，本乎精血之源。人之既生，由乎水谷之養。非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯。精血之司在命門，水谷之司在脾胃，本賴先天為之主，而精血之海又必賴后天為之資。”脾為氣血生化之源，是后天之本，先天之腎精來源于父母，須靠后天水谷精微的充養，方可長期發揮功能，即所謂“先天促后天，后天養先天”，所以T細胞起源于腎之先天，但須靠后天脾之精氣的充養， 因此T細胞數量的增殖、功能的完善，為先后天之精的共同作用[27]。此外，CHB發病過程也存在不同程度的腸道菌群失調[28]，而腸道菌群失調也可促進HBV感染慢性化發展。研究發現，新生兒和5歲以下的兒童因為腸道菌群尚未穩定，在感染HBV后不容易清除，可能更容易發展為CHB[29]；HBeAg陽性慢性肝炎患者進行糞菌移植后可見HBeAg滴度顯著下降[30]，腸道菌群可通過調節T淋巴細胞亞群的增殖、分化和T細胞亞群分泌不同的細胞因子，改變腸道免疫系統的狀態，間接恢復T細胞功能，提高機體的免疫反應能力，促進機體進入免疫清除期[31]。腸道是中醫脾胃實現功能的主要部位， 腸道微生態在人體的重要作用一定程度上體現了中醫學的中土思想[32]，腸道菌群與中醫脾胃氣機升降有著密切聯系[33]。故脾為T細胞增殖分化之資。

3 基于T細胞功能耗竭與脾腎關系論治慢性HBV感染免疫耐受的治療策略

3.1 肝病傳脾，未病先防，注重治肝補脾 《黃帝內經》提出“風起火來，木之勝也，土濕受邪，脾病也焉”，張仲景《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之”的著名理論更成為治療各種肝病的重要原則。慢性HBV感染免疫耐受的患者，一般無明顯臨床癥狀，雖無癥狀可辨，但是HBV病毒感染確實存在，此時應辨病與辨證相結合。患者T細胞功能耗竭、免疫功能低下或紊亂，屬中醫的正氣不足，當扶正祛邪為要，病情穩定無癥狀者應先安未受邪之地。HBV為嗜肝病毒，病位在肝，故當治肝實脾，即祛邪同時固護脾胃，而益氣健脾方藥可以提高機體的免疫能力，使“耗損”的T細胞及DCs細胞的功能恢復[34]。脾居中焦，主升清，為水液代謝之源，若脾失運化，水濕內生、濕濁停滯，出現“清氣在下，則生飧瀉；濁氣在上，則生瞋脹”的腹脹、泄瀉等消化道癥狀時，則可運用健脾祛濕法相應干預，故“實脾”還應包括健脾祛濕。慢性HBV感染免疫耐患者雖以“扶正祛邪”為基本治療大法，但是也應重視患者在疾病困擾等壓力下的心理狀態，適當予疏肝解郁“治肝”可以改善患者的生活質量和提高臨床治療依從性[35]。

3.2 乙癸同源，肝腎同治 《素問·陰陽應象大論》記載“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，腎通過 “髓”來養肝生肝，體現了二臟的“母子”關系，后世醫家張景岳在《質疑錄·論疝與腎經絕無相關》中就明確提出“腎者，肝之母；肝者，腎之子。腎肝同病，乙癸同源之義”。肝腎為母子之臟，腎藏精，肝藏血，精血互生，肝腎同源。現代研究認為，“肝腎同源”與“神經-內分泌-免疫網絡”密切相關[36]，并且可以通過補腎的方法，達到“神經-內分泌-免疫網絡”的穩態，實現機體免疫功能改善，這也為肝腎同治恢復T細胞功能提供了有力的理論依據[40]。HBV病毒屬中醫學濕熱疫毒之邪，有傷陰耗液之虞；免疫耐受期多持續時間長，“久病入腎”，故慢性HBV感染免疫耐患者易出現肝腎陰虛。《醫宗必讀》曰:“東方之木,無虛不可補,補腎即所以補肝”，治療多采用“滋水涵木”法，肝腎同治不僅可以強化T細胞增殖反應提高機體免疫力，且在HBeAg和HBV DNA轉陰均有作用[37～39]。“滋水涵木”選方可用六味地黃丸、一貫煎、滋水清肝飲等，用藥可選用王旭高《西溪書屋夜話錄》中柔肝、養肝、補肝、補母等法中均提到的菟絲子、生地、山萸肉等藥，有研究顯示山萸肉可以恢復輻射損傷后小鼠的免疫功能，調節T細胞亞群失衡狀態[40]。

3.3 治病求本，脾腎兼顧 《景岳全書》曰“非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯”。脾之健運，化生精微，須借腎陽之溫煦，故有“脾陽根于腎陽”之說，腎中精氣亦有賴于水谷精微之充養，方可不斷充盈與成熟。因此，脾腎功能上相互資助，相互促進。在病理上，亦常互為因果，如腎陽不足，不能溫煦脾陽，則可見脾陽虛之癥；若脾陽久虛，進而可損及腎陽，而成脾腎陽虛之病證。現代中醫認為，脾腎功能與機體的免疫功能最為密切，可以通過補益脾腎的方法提高機體的免疫力。關于補益脾腎，唐代醫家孫思邈提出“補腎不若補脾”，強調脾為后天之本，補脾胃更勝于補腎；南宋醫家嚴用和則強調“補脾不如補腎”，認為“腎氣若壯，丹田火經上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治”。脾腎均為人體之本，獨重一方都有失偏頗，但可根據患者的具體情況側重使用。研究證實，補腎健脾方能夠顯著降低HBeAg 陽性慢性肝炎患者外周血CD4+T、CD8+T細胞的PD-1 表達水平[41]，降低免疫耐受期患者的HBV DNA，并促進慢性HBV感染患者T細胞功能的恢復[42]。

4 中醫治療打破慢性HBV感染免疫耐受的臨床識別

慢性HBV感染免疫耐受雖主要見于ALT正常的HBeAg陽性慢性感染，但ALT異常的情況下也可能存在免疫耐受，如免疫激活不充分、脂肪肝等引起的ALT升高，因為機體處于免疫耐受狀態，免疫功能低下，T細胞耗竭，免疫反應無應答，此時抗病毒效果均較差且容易出現耐藥[43]，臨床上要注意觀察。慢性HBV感染免疫耐受患者，基于健脾、補腎或健脾補腎的“扶正祛邪”療法治療后，要特別注重ALT水平變化的觀察，因ALT水平的升高可能與中醫辨證治療細胞免疫功能得到激發有關[44]。若出現ALT>2倍正常上限值或較治療前升高1倍以上、且HBeAg定量較前下降50%以上或HBV DNA定量水平較治療前下降1個數量級以上者，臨床即可視為慢性HBV感染免疫耐受期狀態被打破而進入免疫清除期，此時一方面適當“呵護”免疫清除期，部分患者可出現HBeAg血清學轉換的較好治療應答效果；另一方面，若難以獲得血清HBV DAN 載量下降、陰轉及HBeAg 血清學轉換等療效時，則又為應用核苷(酸)類抗HBV藥物提供契機，進而提高該類藥物的抗病毒治療應答效能、縮短抗病毒療程以及降低耐藥變異率[45,46]。

5 結語

慢性HBV感染免疫耐受患者，起病隱匿，大多臨床無癥狀或癥狀不典型，不少患者往往在體檢時無意中發現，患者對病情重視度不高，疾病容易隱匿進展，甚至最終發展成肝硬化或肝癌，臨床需高度關注。打破免疫耐受狀態，提高抗病毒治療應答效應，延緩或減少HBV相關性肝硬化、肝癌等不良事件發生，是中醫論治慢性HBV感染的重要切入點，基于T細胞功能耗竭與脾腎關系論治慢性HBV感染免疫耐受，可在改善患者臨床癥狀、恢復患者T細胞功能等方面起重要作用，故健脾補腎法應貫穿始終。同時，要明確慢性HBV感染免疫耐受期患者T細胞耗竭的機制，辨證與辨病相結合，根據患者具體情況分別選用補腎法、健脾法、或健脾補腎法。但是，任何治療方式激活細胞毒性T細胞，一定要保證其處于“宜居帶”，即以恰當比率殺死足夠肝細胞，既清除了HBV感染，又未觸發急性肝功能不全或加重慢性肝臟疾病，故進行相關治療干預之前，預測患者將會作出何種免疫應答顯得十分必要[47]。