建構我國肝病中西醫雙診雙治的診療新體系

尹常健

山東中醫藥大學附屬醫院肝病科 (山東 濟南， 250011)

我國中西醫結合肝病研究自20世紀50年代始至今已經走過了半個多世紀的漫長歷程，也取得了一些令世人矚目的成就，但是由于總體上一直缺乏統一規范的標準和要求，使中西醫結合肝病研究在研究領域、內容、模式及方法等方面都還存在很大的隨意性、片面性和局限性，更沒有形成系統完整的學術體系，因此，做好中西醫結合的頂層設計，制定出為中西醫肝病專業人員普遍接受并共同遵循的統一的規范和標準勢在必行，而建構起肝病中西醫雙診雙治的診療新體系就是其中最為重要的一環。

1 建構雙重診療體系的基本框架與步驟

所謂肝病中西醫雙診雙治的診療新體系是指對每一肝臟疾病進行西醫疾病和中醫病證的雙重診斷和中西醫雙重治療的診療體系和模式。具體方法與步驟是：

首先對每一肝臟疾病進行明確的現代醫學診斷，運用病史采集、物理查體、實驗室、影像學檢查對某一肝臟疾病作出明確的疾病診斷，包括病原學診斷(如病原微生物、寄生蟲、理化因素等)，臨床診斷(如急性、亞急性、慢性、代償期、終末期等)，根據有關標準判定其程度(如輕度、中度、重度等)，根據臨床表現和相關標準確定其臨床特征如黃疸性肝炎、無黃疸性肝炎等，這樣對疾病的病因、臨床階段、程度及臨床類型就有一個全方位的診斷與判定；然后根據望聞問切四診合參的結論，對照中醫病和證的診斷依據對這一疾病作出中醫病的診斷和中醫證的判定，繼而劃定某一疾病某一臨床階段的證型歸類，中醫證型確定應制定相應的規范化標準，將主證、次證、兼證、舌象、脈象等作為證型確立的客觀依據。

其次是根據雙重診療體系確定中西醫治療介入某一疾病或疾病的某一階段、某一環節的適當時機，根據現代醫學常規選擇適當的西醫治療方法與藥物，根據中醫證型選用相應的中醫治法和對應方藥，因為雙重診療體系既有西醫病的診斷，又有中醫證的分析，根據病情和治療環節的需要及中西醫各自的作用定位和療效特點，可以單用西醫治療，也可以單用中醫治療；可以先用西醫，再用中醫，也可以先用中醫，再用西醫，也可以中西醫同時并用；可以中醫為主，西醫為輔，也可以西醫為主，中醫為輔，一切皆依病情需要而定。中西醫雙診雙治，取長補短，最大限度地發揮增效、減毒和糾偏作用，從而真正克服患者在發生肝病后不是交給西醫就是交給中醫的固定單一的就診模式，使患者得到最全面、準確和恰當的診療。

在這一體系中，要建立起科學統一的療效評價標準，這一標準既符合現代醫學的評價標準，又反映中醫療效特色；既有質的體現，又有量的反映；既體現個體療效，又反映普遍規律。還要做到長期療效與近期療效相結合，整體療效和局部療效相結合，證候療效與客觀指標相結合，治療作用和善后作用相結合，疾病療效和生活質量變化相結合。由于現代醫學對疾病診療已建立起完整的標準體系，中醫療效評價體系也應涉及療程、停藥標準、調方指征等內容，中藥湯劑服用還應有相對統一固定的量的要求。這樣就形成一病雙診雙治的完整的診療方案和模式，方法明確具體，可操作性強，易于掌握。當然，這需要同時制定中西醫基礎知識并納入醫師基礎考核，規定西醫醫師至少應具有的中醫素養和中醫醫師所必須具備的西醫基本常識。近年來由于中醫治療目標已經由中醫病證全面轉換到西醫疾病，這就使幾乎每一個中醫臨床工作者都必須有一個“中學西”過程，這自然有助于他們對西醫常識的熟悉與掌握；而近兩年國務院相關文件中反復強調建立更加完善的西醫學習中醫制度、鼓勵西醫離職學習中醫的指示精神，則為西醫了解和熟悉中醫診療創造了必要條件。我國幾十年來中西醫結合肝病研究所形成的經驗積累是完全可以勝任建立并實施這一雙診雙治診療體系的學術使命的。

中西醫雙診雙治的診療方案和框架確立之后，應成為肝病中西醫臨床教科書的主要內容，成為行業標準、疾病診療常規、專家共識、防治指南及臨床路徑制定的重要依據，以提供中西醫兩套診療方法供臨床醫生選擇與取舍，從而大大豐富肝病治療學內容。為此，應按以下運行程序和步驟進行并完成下列工作與任務：

第一，編撰臨床教材。遵照上述建構中西醫雙診雙治診療體系的原則和方法，組織有關中西醫專家編撰傳染病學科和肝病專業臨床教材，在內容上除并列詳細介紹中西醫雙重診斷和治療方案外，還應根據當前公認的中西醫肝病研究成果對治療方法選擇及主次先后確定等技術細節提出指導性意見，以供臨床醫生參考。

第二，調整課程設置。西醫院校及中醫院校傳染病學科、中西醫結合肝病學科、研究生選修課程、繼續教育課程等都應進行相應的課程設置調整，以使之適應中西醫雙重診療體系的實際需要。在這一過程中應先設試點，由點到面，逐漸鋪開，循序漸進，最終實現全面普及。

第三，完善行業標準。對現有的中西醫肝病衛生行業標準進行必要的修訂與完善，使之與中西醫雙重診療體系對接并吻合，以適應這一新體系下的行業要求。

第四，修訂防治指南。對現已形成的肝病防治指南、診療常規、專家共識等進行修訂，補充中西醫雙診雙治的相關內容，使之符合中西醫雙重診療體系的基本要求并更為有效地指導臨床。

此外，各種形式的肝病、傳染病醫學繼續教育、醫師進修、住院醫師規范化培訓等，在專業內容設置上均應按中西醫雙重診療體系的要求進行，使雙診雙治的醫學理念與方法深入人心并落到實處。

2 建構中西醫雙診雙治診療新體系的四大緣由

2.1 建構雙診雙治新體系是我國肝病中西醫結合學術研究的客觀需求和必然選擇。 當前，我國肝病學術研究呈現出中西醫兩種醫學體系同時并立的局面，兩者都承擔著肝病防控的共同使命，中西醫在其運行的過程中就絕不會永遠特立獨行，而必定會發生重疊、交叉、碰撞和融合，也必定會有互相的吸納和借鑒，而中西醫的聯合乃至結合也就勢所必須，而不是我們要不要和情愿不情愿的問題。當前，我國肝病領域的中西醫之間的理論銜接和方法學互補既是中醫肝病學自身學術發展和理論創新的客觀需求，更是我國肝病學科發展的必由之路。中西醫結合仍有許多基本問題并沒有得到根本解決，如專業隊伍一頭偏現象即中西醫結合專業人員組成僅局限于中醫從業人員，是單向的，鮮有西醫人員主動學習中醫并進行中西醫結合研究者，使中西醫失去了對等的學術溝通與銜接；另外，中西醫結合的理論支撐點尚未建立，臨床切入點尚不明確，一些重要的理論障礙遠未克服，許多方法學瓶頸亦未打破等，使中西醫結合肝病學術研究舉步維艱，難以形成合力。中西醫雙診雙治的診療新體系就為中西醫聯合乃至結合提供了一個最為便捷的途徑，因為中醫和西醫都要共同面對雙診雙治，這樣西醫醫生就不至于忽略了中醫的思路和方法，中醫醫生也不至于忽略了西醫的原則和措施，而根據病情需要作出正確選擇，經過長期的互融滲透，優選重組，由臨床上升到理論，最終實現中西醫的互補與融合。

2.2 中醫治療目標全面轉換的真實需要 所謂中醫治療目標轉換是指當前中醫治療所針對的目標已不再是單純的中醫病證，而是已經全面轉換到西醫肝臟疾病，絕大部分患者在進行中醫診療時都已經或將會得到西醫疾病的明確診斷。中醫臨床診療無論怎樣強調中醫主體思維和突出中醫特色，也不可能繞過西醫疾病這一現實治療目標及其對臨床診療的要求，更不可能置西醫異常的客觀檢查結果于不顧，當前甚至連中醫臨床研究論文都已經以西醫病名為主，有人對2010～2012年《中醫雜志》刊載的351篇論文進行疾病名稱應用頻率統計分析的結果顯示，中醫、中西醫通用、西醫病名頻數及構成比分別為13篇(3.78%)、5篇(1.45%)、326篇(94.77%)，提示中醫臨床研究使用的病名以西醫病名居多，約為中醫病名的25倍，充分證明中醫病名已基本不再為中醫臨床研究所使用。中醫院校常用教材棄用傳統中醫病名而借用西醫病名的現象也已十分普遍。中醫治療目標由單純中醫病證向西醫疾病的轉換就必然要求中醫診療不單要針對中醫的“證”，也要針對西醫的“病”，療效追求就不單要有中醫“證”的消失或減輕，還要有西醫“病”的康復和好轉，從而達到中醫證候與西醫客觀指標的雙重改善，這樣的療效目標往往是單用傳統的中醫診療方法所難以實現的，而必須有現代醫學理念和方法的合理融入，使中醫藥學成為一個巨大的開放系統，博采眾長、兼收并蓄、為我所用，這是時代發展的必然趨勢，也是中醫藥學自身完善發展的客觀需求。與此同時，現代醫學對某些肝臟疾病或疾病的某些階段、某些環節也都還有許多沒有解決或解決得不好的醫學難題，也特別需要中醫診療方法的介入和參與，中西醫雙診雙治的新體系就為肝病臨床診療提供了雙重選擇，從而也才能從根本上滿足“病”“證”雙重療效目標的實際需求。

2.3 完善國家行業標準的必然要求 1994年國家中醫藥管理局正式發布了我國第一個中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》，該標準引入了西醫病名診斷、西醫檢查方法及中西醫病名對照。該標準發布之后至今的20多年來，對中醫臨床診療實踐發揮了重要的規范、指導和引領作用，中醫臨床診療模式也在不斷向這一標準靠攏。有人統計2010～2012年《中醫雜志》臨床研究論文344篇的診斷標準顯示，只有西醫疾病診斷標準者145篇，約占42.5%；既有西醫疾病診斷標準、又有中醫辨證診斷標準者199篇，約占57.2%，充分反映了“西醫辨病”與“中醫辨證”相結合已成為重要的中醫臨床診療模式。

我們再以國家中醫藥管理局2011年1月發布的傳染科、肝病科14個病種的臨床路徑和診療方案為例，除積聚外其余12個病種均為西醫病名，采用西病中證模式，因此，雖曰中醫臨床路徑，實際上已經提出了中西醫雙診雙治的必然要求。中西醫雙診雙治體系的建構可以進一步完善中醫行業標準并成為中西醫行業標準的重要組成部分。

2.4 改變中西醫學術不對等現狀的真實需求 當前，我國肝病研究領域中西醫還存在著嚴重的不對等現象，除在教學、科研、醫療機構和規模等方面存在巨大差距外，中西醫在學術上的不對等現狀更令人擔憂。近年來隨著現代肝病學的飛速發展，肝病診療新理念、新方法、新藥物不斷涌現，在這些新的治療理念不斷強化的同時，中醫藥的作用和地位也在日漸淡化并趨于從屬和邊緣化狀態，形成學術理念一邊倒的現象。

近年來，在學術理念一邊倒的影響下，甚至連集中了國內西醫頂尖專家學識和經驗所形成的肝病防治指南、專家共識等權威文獻都將中醫藥排除在外，如《2015年慢性乙型肝炎防治指南》竟無一字中醫藥內容。借鑒國外研究成果是必要的，但決不應忽視充分反映國人自身智慧和經驗的中國傳統醫學，在我國離開了中醫藥學介入的肝病學術體系是不完整的。這一現象深刻反映了西醫學界對中醫肝病學的理論體系普遍既缺少認知、更缺乏認同，從而失去了中西醫對等的學術研究基礎。

對中西醫這種嚴重不對等的現狀，有人曾戲稱之為中西醫學的高位截癱。建構中西醫雙診雙治的診療體系，則有望糾正學術理念一邊倒的現狀并改變中醫被動參與的局面，中醫或可不再只是西醫下游的輔助工作，而真正實現與西醫平等互補，共同承擔起我國肝病防治的學術使命。

3 建構肝病雙診雙治診療體系必須明確的若干理論和實踐問題

3.1 明確中醫肝病病證和西醫肝臟疾病的關系 一般而言，中醫肝病與西醫肝臟疾病有三層關系，一是廣泛的對應性，如鼓脹與肝硬化腹水等；二是密切的相關性，如黃疸與肝炎、膽石癥、胰腺癌等；三是一定的背離性，如部分脂肪肝患者，可無任何癥狀，是謂有病而無證；而某些患者雖有脅痛、食少、乏力、失眠等證，檢測指標則可能完全正常，是謂有證而無病。另外，臨床上還存在中醫某一“證”可能存在于多種西醫疾病之中，而西醫某一疾病則可有多種中醫證候表現的交叉和重疊現象。明確這三種關系，才能使診斷更為明確，使治法更為安全有效，或從證論治，或從病論治，或病證結合，進行正確取舍，從而實現理想的療效目標。

3.2 明確中醫藥肝病治療的三大作用 明確中醫在肝病雙診雙治診療體系中的三大作用，可以幫助我們正確選擇中西醫治療方法，明晰治療思路和步驟，分清治療的主次先后和輕重緩急，其意義不言而喻。

一般而言，中醫藥治療作用主要有3個：即主導治療作用、輔助治療作用和善后治療作用。在某一肝病或肝病的某一階段、某一環節，中醫藥可以用作主導治療即單用中醫藥治療或以中醫藥方法為主，如慢性乙型肝炎，病毒指標和生化指標正常或輕度異常，而癥狀體征如惡心、嘔吐、脅痛、腹痛、食少等消化系統癥狀明顯者則以中醫藥辯證治療為主導，或單用或輔以西藥護肝治療，則有望使主觀癥狀與某些客觀指標得以復常；而對需要抗病毒治療的患者，則以西藥抗病毒治療為主，中醫藥作為輔助以解決一些單用抗病毒西藥治療所不能解決的問題，如某些癥狀、體征及生化指標異常等；再如肝硬化腹水患者經用中西醫治療使腹水消失后，可用中醫藥作為善后治療，用健脾、柔肝、益腎等治法以鞏固療效，杜絕腹水再生或延緩腹水再生的時間。

3.3 明確中醫藥治療肝病的療效定位與特點 明確中醫藥療效的科學定位，有助于我們在建立雙重診療體系時作出正確選擇。

一般而言，中醫藥在肝病治療中的療效定位從總體上分為4個層次，即確切療效、較好療效、一定療效、尚不確定；在表現形式上又可分為整體療效和局部療效或二者兼而有之。

長期的臨床實踐證明，中醫藥可以在肝病治療的許多方面發揮作用，但以消除或減輕癥狀與體征即中醫證候療效最為確切，這是因為癥狀和體征作為主觀感覺和外在表現是辨證論治最主要、最直接的客觀依據，許多治法與方藥對癥狀和體征針對性強，目標集中，如行氣止痛、降逆止嘔、健脾止瀉、理氣消脹、利濕退黃、和胃消食等功效即是最好體現。

臨床和實驗研究還表明，中醫藥對于肝病治療的某些階段和環節如在減輕肝臟炎癥、調節脂質代謝、改善肝臟生化指標、阻抑肝纖維化的發生和發展、調節免疫失衡等眾多方面都有較好的或一定的作用。

另外，對疾病的某些領域如清除乙肝和丙肝病毒、抗腫瘤、促使某些異常檢測指標復常等環節，中醫藥雖可有某些個體化治療經驗或某些實驗室結論甚至取得過某些療效，但普遍療效則尚難確定；而巨大腫瘤、嚴重畸形、嚴重出血等中醫藥療效則更難確定。

需要特別指出的是中醫診療具有鮮明的自身特色，那就是強調整體觀念，注重宏觀調控，追求綜合療效，在臨床診療過程中既關注具體的病，又系統認識、全面分析、綜合調治患病的人，調理臟腑、平衡陰陽與辨證論治除對外在證候有較強的針對性外，所立治法與方藥還要著眼于病因病機、陰陽失衡、虛實偏差、氣血順逆等整體狀況，獲得的療效往往是綜合的，因此，我們在判定中醫藥療效定位時一定要有整體的眼光。

在肝病雙診雙治診療體系中，要對中西醫療效定位和療效特點進行比較，而后進行正確取舍，正確選擇，以提高療效，少走彎路,嚴防貽誤病情。

3.4 合理應用中成藥 近年來大量肝病中成藥問世并廣泛應用于臨床，極大地方便了患者，也成為雙診雙治診療體系中的重要內容，與中藥辨證復方湯劑有著同等重要的作用。

應用中成藥首先應該明確中成藥的不同類型，目前中成藥一般分為三大類，即一是傳統中成藥，以君臣佐使為配伍原則，以中醫“證”為針對目標；二是現代中成藥，以辨證證型為組方依據，以西醫疾病為治療靶點；三是中藥提取物制劑，以現代藥理學結論為依據，以西醫疾病或某些病理變化為治療目標。

應用中成藥的基本原則應當是辨準病，辨好證，把握好適應癥。一般而言，針對“證”選用傳統中成藥，如腹脹選木香順氣丸；針對“病”選現代中成藥如肝硬化患者可選用扶正化瘀膠囊；針對某一病理變化或客觀指標異常則宜選用中藥提取物制劑，如丙氨酸氨基轉移酶升高者可選天晴甘美、水林佳等。若某些環節尚無合適之中成藥，則寧缺勿濫。

在肝病雙診雙治的診療體系中，應用中成藥還應明確單獨用、聯合用、交替用、序貫用等不同用法及適宜的臨床應用時機等；明確其與湯劑及西藥各自的作用特點、目標異同、收效時間及依從性差異等進行合理選擇，以使其更好地發揮應有作用。

建構肝病中西醫雙診雙治的診療新體系是我國肝病學發展特別是中西醫結合肝病學術研究的必然步驟和終極目標，更是一項偉大的科學工程，這種診斷上的病證結合，治療時的優選重組，理論上的相互為用，在使中西醫真正形成合力的同時，中醫藥也才能真正納入主流醫學體系，使其更好地發揮常態和穩態作用。離開了中西醫雙診雙治的診療體系，肝病領域的中西醫結合或將永遠是一句空話。