操作技能直接觀察法在針灸手法臨床教學(xué)的探索應(yīng)用

李志強(qiáng)，林愛慶*，高明慧，王 惠，毛新羽，楊 力，李冬梅

（1.煙臺市牟平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院科教科，山東 煙臺 264100；2.煙臺市牟平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿科，山東 煙臺 264100）

針灸學(xué)是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是針灸推拿專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要課程之一，是一門對實(shí)際技能操作要求特別高的學(xué)科，而針灸手法操作是針灸的重要組成部分，在針灸專業(yè)的課程教學(xué)過程中，由于針灸技能直觀性、操作性、實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，教學(xué)過程中要重視多種教學(xué)模式實(shí)踐教學(xué)以提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和實(shí)踐能力[1]，通過評估、反饋來修正錯誤，提高操作技能。直接觀察程序技能（DOPS）是一種形成性評價方法，它允許評價者對某一類型的臨床技能或程序進(jìn)行即時評價和反饋。為了提高針灸的臨床教學(xué)質(zhì)量操作，我們介紹了評價體系的計劃在針灸教學(xué)實(shí)踐和發(fā)展計劃規(guī)模探索是否可以作為提高教學(xué)質(zhì)量的一種有效的評價和反饋方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年5月在我院實(shí)習(xí)的針灸推拿專業(yè)學(xué)生72名作為研究對象。通過隨機(jī)安排進(jìn)入針灸推拿科實(shí)習(xí)，每批同學(xué)6名，實(shí)習(xí)1個月。將第1、3、5、7、9、11批次設(shè)為實(shí)驗組，第2、4、6、8、10、12批次設(shè)為對照組，各36名。兩組學(xué)生的年齡、性別、入科實(shí)習(xí)前針灸學(xué)專業(yè)理論知識方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組學(xué)生均嚴(yán)格按照實(shí)習(xí)大綱要求進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，無論哪組學(xué)生進(jìn)入針灸推拿科，均由帶教老師安排進(jìn)行入科教育，告知學(xué)生實(shí)習(xí)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，以及溝通交流等醫(yī)學(xué)人文等方面的知識，自行復(fù)習(xí)教材內(nèi)容，并定期舉行小講座，布置作業(yè)鞏固課本基礎(chǔ)知識等。

1.2.1 實(shí)驗組教學(xué)

實(shí)習(xí)期間按照針灸DOPS量表要求對針灸推拿科常見疾病實(shí)施教學(xué)。DPOS行為觀察評價采取結(jié)構(gòu)化表格，課題組在原指標(biāo)的基礎(chǔ)上做了修改，包括以下10個方面：

①針灸前的解釋和同意，②針灸前告知注意事項：③針灸前的準(zhǔn)備；④進(jìn)針法；⑤行針補(bǔ)瀉法；⑥灸法、；⑦出針法；⑧針灸過程的溝通技巧；⑨針灸中的異常情況處理⑩職業(yè)素養(yǎng)及人文關(guān)懷。每一條目下均有具體要求。以上指標(biāo)評估分為四個等級：未評估（0分）、未達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)（1分～4分）、接近或達(dá)到目標(biāo)（5分～7分）、高于預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)（8分～10分）。每項指標(biāo)得分相加的成績，為最后成績。實(shí)驗組同學(xué)入科取得量表，熟悉標(biāo)準(zhǔn)，在自制紙墊或布墊上模擬針灸手法練習(xí)。遇有合適病人，由實(shí)習(xí)學(xué)生針灸治療，帶教老師直接觀察學(xué)員的針灸手法以及溝通交流過程，即時填寫DOPS量表。評估結(jié)束后，學(xué)員與教師面對面經(jīng)過大約5～10分鐘的討論，老師指出了操作的優(yōu)點(diǎn)和不足。今后，教師應(yīng)加強(qiáng)實(shí)踐，填寫反饋意見。教師和學(xué)生在評估中填寫總體滿意度（滿意度為10分，十分滿意10分，十分不滿意0分）。

以上各個環(huán)節(jié)作為一次形成性評價。

1.2.2 對照組教學(xué)

按照傳統(tǒng)中醫(yī)臨床教學(xué)方法跟師觀摩學(xué)習(xí)，傾聽講解，遇到合適的病人，則在老師的指導(dǎo)下參與治療，不進(jìn)行形成性評價。

1.3 教學(xué)效果評價

每組學(xué)生針灸推拿科實(shí)習(xí)結(jié)束時，由針灸推拿教研室兩名教師采用DOPS進(jìn)行考評，六名學(xué)生兩兩一組互為標(biāo)準(zhǔn)化病人針刺足三里穴，考核教師根據(jù)我院針灸推拿科DOPS量表，對學(xué)生完成10個項目進(jìn)行評估，并將平均分納入量表。將評價結(jié)果分為四個層次，同時，對學(xué)生技能操作的優(yōu)缺點(diǎn)和有待改進(jìn)的地方進(jìn)行了評價。學(xué)生評價教師的教學(xué)效果，教師與實(shí)習(xí)教師對評價的滿意度進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以“ffff89± s”表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 出科考試總成績分析

結(jié)果表明，實(shí)驗組和對照組的測試成績均為正態(tài)分布，具有方差齊性。實(shí)驗組的出科考試總成績?yōu)椋?9.33±6.87）分，高于對照組（83.66±8..49）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 教師及實(shí)習(xí)生對DOPS滿意度的比較

教師對實(shí)驗組考試結(jié)果的滿意度為（8.54%、0.63%），高于對照組的（7.58±0.52）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；實(shí)驗組實(shí)習(xí)生對DOPS考核結(jié)果的滿意度為（8..36±0.43）分，高于對照組（7.67±0.44）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

針灸是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，目前的臨床帶教模式多為傳統(tǒng)教學(xué)法，帶教老師進(jìn)行入科教育，科室講座，指導(dǎo)學(xué)生針灸手法技能，講解學(xué)生提出的問題，學(xué)生在觀摩中學(xué)習(xí)，但帶教缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范化，學(xué)生針刺治療整體概念淺薄。在對學(xué)生學(xué)習(xí)狀況的評價和評價中，大多采用理論和簡單操作，或目標(biāo)結(jié)構(gòu)評價（OSCE）等總結(jié)評價。評價時間滯后， 不能動態(tài)了解學(xué)生的學(xué)習(xí)過程，他們不能提供即時有效的反饋給學(xué)生，使他們能更積極地學(xué)習(xí)或作出自我調(diào)整。DOPS，是一種兼具教學(xué)和考核功能的臨床技能形成性評價工具，Profanter 等認(rèn)為 DOPS 應(yīng)作為實(shí)驗技能教學(xué)評估的首選工具。在臨床教學(xué)考核過程中，老師能直觀全面地觀察學(xué)生針灸操作過程中存在的問題，指出其問題，糾正錯誤的手法，課下加以強(qiáng)化訓(xùn)練。老師、學(xué)生亦可以討論在DOPS考核過程中產(chǎn)生的問題，完善DOPS教學(xué)考核模式，提高學(xué)生臨床思維和實(shí)踐能力，也充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。本次研究中，實(shí)驗組實(shí)習(xí)生出科成績高于對照組，是由于實(shí)驗組學(xué)生在實(shí)踐中得到老師的即時評價指導(dǎo)有關(guān)。既使與出科考試項目不一樣，由于提前規(guī)范了針灸手法，注重了與患者溝通交流，經(jīng)過4-6次的形成性評價與反饋，其針灸手法與人文交流都有明顯提高，從而也說明了DOPS應(yīng)用的普適性。本次研究中改進(jìn)了DOPS量表，使之更適應(yīng)針灸專業(yè)的臨床教學(xué)。課題組征求了我院針灸推拿科主任、帶教老師及山東省中醫(yī)藥大學(xué)及高專幾位資深針灸老師意見，在DOPS量表基礎(chǔ)上，增加人文關(guān)懷，制定了針灸DOPS量表。該表包括10個方面內(nèi)容，其中針刺手法標(biāo)準(zhǔn)5條，而相關(guān)的溝通交流解釋等職業(yè)素養(yǎng)及醫(yī)學(xué)人文方面的內(nèi)容5條，各占50%。DOPS量表，也是標(biāo)準(zhǔn)的操作手冊，每一項評估的步驟也是操作的要點(diǎn)，可使針灸操作技能的隱性知識顯性化，可以規(guī)范實(shí)習(xí)生針灸手法和針灸治療能力，增加了人文關(guān)懷方面的內(nèi)容，使實(shí)習(xí)生能更好地適應(yīng)以后的臨床工作。