糖皮質激素治療蛋白尿的中醫理論探討

張文菲，王 剛

（湖北省武漢市中醫醫院腎病科，湖北 武漢 430000）

糖皮質激素是腎病科常用藥，廣泛用于腎病綜合征、腎炎、狼瘡等疾病，單純血尿或少量蛋白尿的腎病很少使用激素治療，均采用定期觀察或使用ACEI/ARB類藥物、或中藥保守治療，狼瘡性腎炎、局灶節段性壞死、膜性腎病等常與其他免疫抑制劑或細胞毒藥物聯合使用，這一現象促使我們思考其機制。本文從中醫角度分析糖皮質激素治療蛋白尿的理論，為臨床辨證用藥提供參考。

1 中醫對糖皮質激素的認識

糖皮質激素的希臘用語hormone的意思是“奮發”，由腎上腺分泌，由下丘腦-垂體-腎上腺軸調節。中醫認為腎為先天之本，水火之臟，藏精，主生殖，陰陽之根，是維持一切生理活動的基礎，與激素的調節功能息息相關[1]。內源性生理劑量的糖皮質激素是維持人體正常生命活動的“少火”，能發揮“少火生氣”、“少火之氣壯”樣生理作用[2]，具有激發和推動作用，類于腎陽，為人體“生長化收藏”的原動力。外源性糖皮質激素類藥物性狀多為白色結晶粉末，味苦。大量醫家通過觀察運用糖皮質激素類藥物機體出現的各種反應總結出其性味歸經，大劑量使用時出現興奮激動、食欲增加、血壓血糖升高等陽性表現，判斷糖皮質激素類藥藥性為溫，具有溫里藥的功效；該類藥具有發散性質，故藥味為辛；藥物主要影響到肺、脾、腎三臟功能，故歸肺、脾、腎經，具有補火助陽、溫補脾腎，動用腎陰、引水救火，溫脾化濕，疏風止癢利氣，調節機體氣血陰陽等功效[3]。相應的，其出現的副作用也是因為久用或多用可損傷腎陰，腎陰虧虛，則陰虛火旺，煉液為痰，導致痰熱互結[4]。

2 中醫對蛋白尿的認識

中醫經典中無蛋白尿之稱，現代中醫認為蛋白為人體精微物質，其性屬于陰，尿蛋白是蛋白從小便而出，是精氣外泄的表現。精者身之本，宜藏不宜泄，精氣外泄與五臟相關。肺為水之上源，肺氣不足，宣降失職，則精微精氣不能不散，直驅向下；脾局中焦，為后天之本，主運化，脾氣虧虛，則統攝無權；腎為先天之本，藏精，腎失封藏，則精氣下泄，出現蛋白尿[5]。肝主疏泄，疏泄失常，則影響三焦氣機，導致肺脾腎三臟功能失常，三焦通調失常，水谷精微不得歸于正道，則徑走膀胱下泄而成蛋白尿[6]；《內經·水熱穴論》云“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風”，腎汗即為尿蛋白，說明尿蛋白與風邪有關，風性開泄，腠理開精氣不固，出現蛋白尿[7]。趙紹琴等老中醫喜用荊芥、防風、蟬蛻等藥物治療蛋白尿效果佳，也佐證了尿蛋白與風邪的關系[8]。劉河間曰：“小便渾濁，皆屬于熱”，濕邪或外感或內生，郁而化熱，濕熱為患，阻遏氣機，困于中焦使脾不升清，擾亂下焦使腎失封藏，故而也可出現蛋白尿[9]。故蛋白尿與肺脾腎肝臟腑功能失調相關，尤以脾腎為重[5]，邪氣與風邪、濕熱相關。臨床中蛋白尿可分為脾腎兩虛、肝腎陰虛、濕邪留戀、瘀阻腎絡、風邪入絡等證，治療多采用補益脾腎、固精利濕，滋補肝腎、涼血固攝，驅濕理氣，活血化瘀通絡，搜剔逐邪、息風通絡之法。[10]

3 糖皮質激素治療蛋白尿的中醫病機探討

如前言蛋白尿乃精氣外泄，責之五臟，主要為脾腎虧虛；糖皮質激素為辛溫之物，歸肺、脾、腎經，具有溫補脾腎，溫脾化濕、疏風止癢利氣，調節機體氣血陰陽等功效。根據熱者寒之、寒著熱之、虛則補之、實者瀉之的原則，糖皮質激素可治療蛋白尿，對脾腎虧虛證效果明顯。李非將微小病變的患者進行中醫證型研究，發現陽虛氣虛占58%，濕熱證占37%，且兩者均對糖皮質激素敏感，濕熱證卻容易復發，血瘀證為20%，對激素不敏感[11]。微小病變多見于兒童及老年人，兒童腎陽尚未充足，老年人腎陽已虧虛，糖皮質激素可補火壯陽，溫補脾腎，故針對此類蛋白尿激素效果好。激素無活血化瘀作用，故對血瘀證無明顯療效。但壯火可以傷津耗氣，故微小病變容易反復發作。特發性膜性腎病的中醫分型多為氣虛血瘀證，對激素不敏感[12]。膜性腎病也多見于老年人，脾腎氣虛為本，但血瘀證明顯，故對單純激素不敏感，常需合用其他免疫抑制劑。同樣，局灶節段性壞死、IV型狼瘡性腎炎均是血瘀明顯，同時伴有血尿，濕熱之邪夾雜，單用激素效果不佳，需加用環磷酰胺或霉酚酸酯等其他免疫抑制劑。

4 糖皮質激素治療蛋白尿副作用中醫病機探討

糖皮質激素大劑量治療初始階段，壯火之勢明顯，火旺傷陰，易致陰虛燥熱，陰虛陽亢之候。臨床中很多醫家在大劑量使用激素階段聯合使用知柏地黃丸以減輕激素的副作用就是基于此。由于外源性激素超生理量使用日久，“壯火”之勢成，“少火”之氣被滅，當糖皮質激素逐漸減量至維持量階段，由“少火生氣”演變為“壯火食氣”，腎陰虧虛加重，陰損及陽致腎陽虛衰；其次壯火食氣，導致氣陰兩虛，繼而形成以陰虛為主的陰陽兩虛病理狀態[13]。因而臨床中，糖皮質激素維持階段多佐以補腎益陽之品，如金匱腎氣丸等方藥，以激發腎陽，以期其“少火生氣”之用。糖皮質激素類藥物減量后， 可致氣陰兩虛、氣機郁滯，最后出現痰瘀互結或濕熱互結的滿月臉、水牛背、面色黧黑等癥，容易繼發感染或加重感染。腎陰損傷，可導致骨質疏、股骨壞死等一系列副作用[1]。

5 從中醫角度認識糖皮質激素治療蛋白尿的意義

糖皮質激素運用廣泛，但是副作用明顯，故從中醫角度認識，可以辨證施藥，中醫藥結合，增加治療效果，減少毒副作用，縮短療程，減少復發。