程序化護理在燒傷整形患者脫細胞異體真皮移植術圍術期的實踐體會

李荊霞，陸麗萍

（1.福建醫科大學附屬第二醫院，福建 泉州， 362000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院，福建 泉州，362000）

重度燒傷創面在愈合后往往會遺留瘢痕增生，對患者外形美觀以及相關功能造成很大影響。通常應用患者自體全層或者中厚斷層皮片進行移植修復，但因取皮區易出現繼發性瘢痕增生，增加患者痛苦；同時，大面積重度燒傷患者又因自體供皮不足影響修復，是現階段燒傷整形外科主要難題[1]。人體的真皮組織主要是膠原，可使皮膚緊致、有彈性，對于重度燒傷患者真皮組織采用脫細胞異體真皮移植可有效彌補既往治療的不足，實現良好整形效果，但手術操作繁瑣，需配合規范、系統的護理，以確保手術安全性和有效性[2]。本文對我院燒傷整形患者脫細胞異體真皮移植術圍術期開展程序化護理進行回顧性研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并整理2018年1月～2019年9月我院收治的85例燒傷整形患者臨床資料開展回顧性研究。本組患者均為重度燒傷，年齡＞18歲，無意識障礙，滿足真皮移植術適應證，對治療及護理能良好配合。排除肝腎功能不全、嚴重感染及免疫系疾病，無凝血機制障礙。其中，男患者49例，女患者36例；23～61歲，平均（39.1±2.6）歲；燒傷分級[3]：II級45例，III級40例；燒傷原因：火焰燒傷62例，強堿燒傷10例，電燒傷13例。

1.2 方 法

本組患者均行脫細胞異體真皮移植術，具體操作：先備好脫細胞異體真皮基質，切取同種異體全厚皮質，厚度控制在0.4mm左右，把切取好的皮質置于制網機上制成細網狀，然后去除表皮，在此過程中可聯用高滲鹽水和去污法處理，再結合酶消化法洗脫真皮內各種細胞成分，最后用戊二醛交聯，進行冷凍干燥處理。術前30min水化冷凍真皮基質，開展手術。術前對創面常規處理，對燒傷位壞死組織進行一次性清理，止血后用過氧化氫溶液、碘伏液及0.9%氯化鈉溶液充分清洗創面，用碘伏紗布對移植區濕潤敷貼30min，然后把備好皮質糙面向下和邊緣對齊之后，平整抻開覆蓋在移植區，稍微調整，不得過分抻拉，避免有氣泡、褶皺等，再縫合固定，術畢。術后遵醫囑應用抗生素和局部抗感染藥物，根據患者實際情況給予營養支持。

1.3 護 理

本組患者在圍術期實施程序化護理，具體實施：（1）建立護理小組，根據手術組建由1名科室醫生、1名病房責任護士及2名手術室護士構成的護理小組。均接受統一培訓，邀請臨床經驗豐富的護理專家現場講解，主要包括程序化護理理論知識、臨床優勢、操作流程及方法等，以高小組護理人員對程序化護理的認知，考核合格方可上崗。（2）護理流程制定及實施，依照脫細胞異體真皮移植術需要，結合患者實際情況制定規范的護理流程，并嚴格實施。術前：a.心理疏導，術前3d每日對患者常規訪視，系統評估患者心理狀態，了解不良心理產生原因，進行針對性疏導干預，比如因擔心美觀效果而焦慮，應向患者說明手術預期效果，并強調手術重要性，盡量消除其焦慮點，讓患者保持良好心態。b.術前宣教，在術前1d由責任護士向患者及其家屬進行宣教，通過視頻、微信圖片等方式講解真皮移植術，并通過實物介紹手術步驟和配合點，讓患者更好配合；c.手術準備，一方面責任護士要嚴格按照手術流程配合醫生進行備皮；另一方面，需由1名護士專門負責準備手術所需物品，確保無遺漏，可正常使用。此外，遵醫囑做好營養支持。術中：a.在患者送入手術室前，手術室護士先調節好室內溫度（24℃）和濕度（55%～60%），以患者感到舒適為宜；b.由1名護士核對患者手術信息，并做好患者心理評估，做好干預，通過言語、肢體語言給予患者鼓勵；c.術中配合真皮移植操作，發揮好個人專業優勢，配合醫生操作；同時，嚴密監測術中患者生命體征變化，并做好保暖工作，盡量減少身體暴露，以免術中出現低體溫。如創面清創滲血較多，巡回護士密切注意患者病情變化，評估出血量；遵醫囑調整輸液速度。術后：a.常規護理，手術全面結束后將患者送回病房，去枕平臥6h，將其頭部偏往一側，以免發生舌后墜、誤吸等，同時要做好保暖護理，以免受涼，保持病房安靜。給予患者持續低流量吸氧，預防麻醉反應發生，促進人工氣腹殘留CO2排出。病房護士密切監測患者血壓、脈搏、心率等體征變化，加強心電監護，出現異常及時報告處理。b.疼痛護理，因切取供皮后會對局部神經造成較大損傷，術后會出現劇烈疼痛。可能是陣發性，有明顯灼燒感，如創面局部疼痛，可遵醫囑應用適量止痛藥。如有灼燒感，則可撕起外層敷料，使敷料半暴露。創面可用凡士林紗布敷蓋，可放置多層，以免敷料滲濕，避免疼痛。c.并發癥預防，術后不得讓患者翻身，囑病人做深呼吸、咳嗽，特別是吸入霧化吸入時，以預防肺部感染，全身麻醉術后6h內不予霧化，在下肢未植皮部位墊無菌棉墊后，托起患者的一側下肢進行小范圍被動活動，遵醫囑預防性注射低分子肝素；d營養支持，術后鼓勵患者早進食，給予高熱量，高蛋白，易消化、清淡易消化食物，如蛋類，魚類，肉類等，注意補充富含維生素和蛋白質的食物。對于不同燒傷程度患者，給予針對營養支持。（3）制定預期目標，根據患者身體情況及護理診斷結果制定針對性計劃，需突出重點、分清主次、條理清晰，要求護理人員按計劃執行。計劃實施中，遵循“個性差異”原則[4]，契合實際分階段制定預期小目標。（4）圍術期強化患者信息收集，注意新問題總結及患者情況動態評估，在實踐中不斷靈活調整，及時對護理計劃進行修正。新問題出現后主動與患者及家屬溝通，注意聽取其合理建議制定治療方案，提高患者對護理工作的認同感。（5）護理評價，有計劃、系統地將患者健康情況與預期護理目標進行比較[3]。

1.4 觀察指標

在術后應用PANAS量表評測圍術期患者的心理狀態[5]，在術前1d、術前2h及術后1d各評測一次，計算平均分，包括懼怕、緊張、易怒、害羞、坐立不安、害怕等方面，共10項，每項1～5分，總分10～50分，評分越高表示心理狀態越差。同時，應用疼痛視覺模擬法（VAS）評測術后疼痛度，0～10分，評分越高表示越嚴重；觀察術后并發癥發生情況，并掌握術后住院時間。

1.5 效果評價

根據患者術前、術后6個月后的植皮區色素面積變化、顏色減退程度等進行美觀效果判定，并和自身膚色比較[6-7]。具體標準：（1）顯效，移植區色素面積、程度降低≥60.0%，且術區膚色和正常皮膚、周圍皮膚顏色接近；（2）好轉：術區色素中度消退，且色素面積、程度均降低30.0%～60.0%，但和正常膚色有所差異；（3）無效：護理后手臂色素降低、消退＜30.0%，術區皮膚顏色和護理前無顯著變化。

2 結果

本組85例患者手術均取得成功；通過評測，圍術期PANAS評分為（35.30±2.15）分，術后VAS評分為（2.86±0.44）分，術后住院時間為（9.24±1.23）d。術后出現2例應激性潰瘍，2例創面滲血，發生率為2.58%，均得到有效處理后好轉，未出現其他并發癥。術后進行6個月隨訪，無失訪病例，對移植皮區美觀效果評價，顯效63例，好轉19例，無效3例，總有效率為96.47%（82/85）。

3 討論

燒傷整形關鍵是清除創面，促進愈合，減少致殘發生。真皮植皮術是嚴重燒傷患者最為常見的一項整形修復術，有著促進創面愈合、緩解患者疼痛等作用。治療初期先要考慮受損功能康復，如燒傷位較大，經臨床治療后往往易出現廣泛瘢痕組織增生，致相關部位功能發生瘢痕攣縮畸形，患者自身可用的組織與皮源受限性高，并因人體表皮組織數量及面積有限，不能應用傳統方法對燒傷患者后續整形治療[8-9]。脫細胞異體真皮基質是燒傷整形術為燒傷真皮修復治療提供了極為理想代替物，可不用自患者自體取組織或者真皮而將供皮與供瓣區出現瘢痕問題解決[10]。但為確保手術安全順利進行，須配合積極、全面護理干預。

程序化護理是一種科學、高效的新護理模式，通過將護理系統化、規范化，實現護理工作效率和質量的提高。自臨床提出后被應用到多個臨床護理中，經實踐證實效果顯著[11-12]。相比常規護理對照組，程序化護理有著顯著的計劃性、目的性、規范性，所指定的護理措施都是建立在臨床實踐和循證支持基礎上，針對臨床治療實際開展，能保證護理工作有效運行，提升護理效率和質量[13]。同時，程序化護理以小組為形式，組長肩負護理監督和質量監控工作，通過平日護理流程查看、護士工作匯報，及時掌握臨床護理的最新動態不斷，改進護理程序，并邀請科室醫生協助培訓，不斷提高科室護士的護理能力。本研究中，85例患者的脫細胞異體真皮移植術圍術期均實施程序化護理，在圍術期PANAS評分、術后VAS評分均較低，相關其他常規護理研究報道要低[14-15]；同時并發癥發生率更低；術后隨訪探究組患者植皮區美觀總有效率達到96.47%，表明程序化護理可有助于改善預后，提高整形效果。但筆者要指出的是，程序化護理開展關鍵是做好相應病癥治療的循證支持，同時要加強科室護士培訓，提高護理人員對程序化護理的認識。

綜上而言，在燒傷整形患者實施脫細胞異體真皮移植術圍術期實施程序化護理，能有效改善患者負性情緒，減輕術后疼痛，減少并發癥發生，且能縮短術后住院時間，提高手術效果，值得臨床實踐。

當前，臨床日益重視整體醫療，護理作為重要組成，在臨床診療中發揮重大作用。通過對本組燒傷整形患者實施脫細胞異體真皮移植術圍術期護理回顧，可知程序化護理有利于及時了解各項護理工作開展情況，護理組長通過及時了解和指導護理工作，能針對性地解決護理問題；同時，根據患者的治療需要，制定針對性護理，安排合適護士，以便更好地有效地完成當班護理工作，為患者提供優質的服務，提高了護理質量。