正頜與正畸聯合矯治術治療牙頜面畸形的護理研究

張 丹，李 婧，劉玉榮

（河南理工大學第一附屬醫院骨一科/焦作市第二人民醫院，河南 焦作，454000）

牙頜面畸形是由于先天發育因素或后天環境導致的頜骨體積、位置及咬合關系異常，不但影響了患者的面貌，嚴重者可影響患者咀嚼功能[1,2]。目前牙頜面畸形可通過正頜與正畸聯合矯治術平衡咬合關系，通過糾正牙列及面部導向達到改善外觀的效果[3]。但是由于口腔頜面解剖復雜，聯合矯治不但需要具備良好的醫療技術，還需要患者密切配合，術前、術中及術后的優質護理也是保證矯治效果的關鍵[4,5]。我們應用正頜與正畸聯合矯治技術對我院47例牙頜面畸形患者進行矯治，效果良好，現報告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年11月至2018年10月間在我院就診的牙頜面畸形患者47例，全部患者包括男25例，女22例，年齡15-33歲，平均年齡為（24.6±6.3）歲。排除合并傷口感染患者，排除面部骨折患者，排除理解力低下不能配合者。其中下頜前突16例，偏頜畸形11例，下頜后縮9例，雙頜前突6例，小頜畸形4例，開頜畸形1例。所有患者首先行術前正畸，然后根據情況選擇合適的手術矯治方式，麻醉方式為全身麻醉，術后再次行正畸矯治。

1.2 護理方法

1.2.1 術前指導及心理護理牙頜面畸形患者因外貌問題往往存在焦慮自卑情緒，生活及工作中承受巨大的心理壓力，部分患者因特殊容貌很難融入社會造成社交障礙，并且可能會發展為特殊人格。所以護理人員要重視患者出現的心理問題，詳細介紹正頜與正畸矯治術的優勢，消除患者疑慮并爭取患者配合提高治療依從性。護理人員要對患者進行詳盡的術前談話，隨時解答患者提出的問題，介紹正頜與正畸聯合矯治的疑難病例及成功病例，讓患者樹立治療信心。由于整個矯治周期較長，需要讓患者提前做好心理準備，術后6-8周的頜間牽引及佩戴矯治器會影響患者飲食及言語暫時性障礙，應鼓勵患者堅持及配合治療，適應新的生活方式，部分嚴重發音困難的患者可使用紙筆進行溝通。為了預防手術并發癥的發生應提前鍛煉患者的呼吸功能，既往吸煙的患者要指導戒煙以減少呼吸道反應，訓練患者進行正確的深呼吸運動，每天進行3次，每次5-10分鐘。指導患者正確咳嗽及排痰方式以預防術后出現痰液排出不暢。

1.2.2 術前準備及正畸術前常規行頭部及口腔X線片檢查，了解患者咬合關系及畸形程度，利用計算機三維成像技術建立口腔模型，分析牙列及牙弓數據以指導正確設計手術模型，通過進行計算評估截骨的位置，制定綜合矯治方案[6,7]。術前正畸是通過讓患者佩戴矯治器達到穩定上下頜牙弓，部分糾正咬合關系的目的。佩戴矯治器期間不可咬過硬物體以免出現受力不均勻而發生牙齒松動，避免食用冷熱食物以免刺激牙髓產生不適，指導患者進行正確的刷牙，建議使用細毛牙刷和細顆粒牙膏，刷牙時注意動作輕柔，沿弓絲方向確保用力均勻，避免用力過度損壞矯治器托槽。注意指導患者每日進行矯治器清潔和檢查，術前正畸結束后待患者牙周組織恢復正常后可進行下一步操作。手術前完善患者的各項生化、心電圖、胸片檢查，術前1天備皮，清理面部胡須，完善口腔清理和消毒工作，常規術前禁食水，留置導尿管及胃管。對于部分嚴重緊張焦慮的患者可在麻醉前口服10mg地西泮進行鎮靜。術前留取患者面部正位及側位照片以方便與矯治后進行對比。

1.2.3 術中護理由于正頜手術時間較長，護理人員要與醫師密切配合，盡量縮短手術時間，術中密切觀察患者生命體征變化，若患者出現紫紺、呼吸淺慢及血氧飽和度下降應及時匯報醫師，必要時暫停手術采用高流量吸氧緩解缺氧癥狀。及時使用吸引器吸取患者口腔分泌物避免出現誤吸情況。術中觀察患者瞳孔、咳嗽及吞咽反射，注意頜面部軟組織是否發生出血及水腫，確保手術安全進行[8]。

1.2.4 呼吸道護理正頜手術需要全麻氣管插管，由于插管時間較長，部分患者可能會出現喉頭水腫及痙攣，術中口腔分泌物如果不及時清理還可能發生誤吸，因此應特別加強患者術后呼吸道護理。術后72小時內為呼吸道梗阻發生的高危時間段，因此護理人員要保持患者呼吸道通暢，持續低流量吸氧（氧流量3L/min）預防出現低氧血癥，及時吸痰預防痰液堵塞呼吸道，必要時使用布地奈德及糜蛋白酶霧化吸入稀釋痰液促進痰液排出[9,10]。術后適當應用糖皮質激素減輕喉部水腫，酌情使用止血藥預防術后出血。由于部分患者面頸部水腫比較嚴重而影響呼吸，應行氣管切開術避免發生窒息危險。對于氣管插管的患者要注意保持頭部后仰體位預防套管對呼吸道的刺激，注意檢查插管氣囊有無漏氣，避免套管脫出，每4小時進行一次氣囊放氣和充氣操作，檢查插管的深度，導管口要覆蓋濕紗布預防氣管干燥。

1.2.5 口腔護理由于正頜手術后常規頜間固定影響患者張口功能，而且術后口腔內的結扎絲及橡皮圈影響了口腔清潔功能，特別是對于植骨的患者，口腔護理更為必要。因此術后1周內護理人員要常規對患者進行口腔沖洗，用口鏡進行支撐，首先用20ml注射器沿牙齦溝及齒間隙進行沖洗，注意結扎絲及橡皮圈周圍的沖洗，確保沖洗無死角，操作時動作輕柔避免碰觸患者傷口引起疼痛，避免牽拉口角用力過大使口角開裂，讓患者含住沖洗液數秒并左右搖頭使液體與口腔充分附著，沖洗過程中同時用吸引器吸取患者口腔內的液體，每天沖洗3-4次。患者口角可涂抹抗生素軟膏預防口角開裂及感染。

1.2.6 術后腫脹及出血護理由于頜面部血管較為豐富，正頜手術通過截骨、植骨及移骨等操作增加了出血量，術后容易出現腫脹及出血情況。因此術后及時使用冰袋冷敷患處可使血管發生收縮達到止血消腫的效果。檢查傷口是否壓力過大，出血程度較輕可予以局部包扎，如果出現咽旁間隙等部位的大出血應及時匯報，配合醫生采取填塞止血或手術止血[11]。鼻腔滲血患者可適當使用麻黃堿進行滴鼻，通過收縮鼻腔毛細血管進行止血。

1.2.7 營養護理由于患者經正頜手術后張口困難，切口及牽引引起疼痛不適，進食受到不同程度的影響，術后可對患者進行鼻飼飲食配合靜脈營養支持，鼻飼注意添加高蛋白高熱量食物，靜脈輸液注意補充電解質維持患者體內營養平衡。拆線后患者可先進流質飲食，練習張口適應疼痛，逐漸過渡到半流質飲食，注意咀嚼時雙側咬肌及顳肌同時用力，避免受力不均勻，最后患者可進普通飲食，注意不可咬過硬食物。

1.2.8 術后正畸術后正畸的目的是保持牙頜關系，通過佩戴保持器并精細調整牙列關系，避免術后咀嚼肌牽拉引起的不穩定狀態，確保正頜效果有效持續。患者佩戴保持器一般在術后3個月進行，此時患者咀嚼功能已基本恢復，通過保持器矯治進一步促進肌肉軟組織愈合并協調口腔各關節及肌肉的平衡[12]。叮囑患者定期復查，根據患者實際情況選擇佩戴保持器的時間并及時調整矯治方案。

1.2.9 康復指導要加強術后患者面部肌肉的功能鍛煉，由于正頜手術改變了患者的頜骨的三維空間，患者需要時間建立新的口腔力學平衡關系。術后首先逐步練習張口，開始可先進行被動張口訓練，逐步實行主動張口訓練并逐漸延長張口時間，注意剛開始練習時患者可能會出現疼痛不適，護理人員要告知患者張口訓練的必要性，爭取患者的配合。然后進行咀嚼功能鍛煉，逐步增加咬合力量鍛煉咀嚼肌肉。出院前告知患者相關注意事項及復診時間，做好出院隨訪工作。

1.3 評價標準

顯效：面部容貌恢復與常人無異，咬合力達到正常值，上下頜對應關系良好，咀嚼功能正常；有效：面部容貌基本正常，不影響正常生活，咬合力基本達到正常值，上下頜對應關系基本正常，不影響正常進食；無效：面部容貌與治療前差異不明顯，咬合力弱，上下頜位置不對應。有效率=（顯效數+有效數）/總人數×100%。并發癥主要觀察有無傷口感染、出血、呼吸不暢及呼吸道感染等。

2 結果

2.1 療效分析

47例患者均順利完成正頜與正畸聯合矯治術，平均拆線時間為（7.32±1.57）天，住院時間平均為（7.86±1.62）天，術后出現傷口出血1例，經止血處理后痊愈，未發生傷口感染、喉頭水腫、呼吸道感染及梗阻等并發癥。療效評價為顯效30例（占63.8%），有效15例（占34.0%），無效2例（占4.2%），總有效率達95.7%。

2.2 典型病例

患者田某，女，22歲，偏頜畸形，既往在多家醫院行正頜矯治效果均不理想，于2018年6月3日就診于我院，經頭部及口腔X線片檢查證實為偏頜畸形，我們利用計算機軟件建立口腔模型，制定矯治方案，通過術前正畸、正頜手術及術后正畸，配合合理的護理措施，患者偏頜畸形得到糾正，未出現手術并發癥，面部容貌恢復與常人無異，恢復生活信心，并且咬合力達到正常，上下頜對應關系良好，咀嚼功能恢復正常。

3 討論

牙頜面畸形是口腔科常見病癥，不但影響患者美觀，而且造成患者咀嚼功能障礙。目前正頜與正畸聯合矯治術技術逐步成熟，在牙頜面畸形的美容修復中發揮著越來越重要的作用，但是正頜手術由于時間較長，截骨移骨等操作造成術中創傷較大，出血量多[11,13]。如何確保手術安全，降低并發癥并達到理想的矯治效果成為醫護人員共同的目標。本研究通過術前護理、術中護理、術后護理及康復指導達到了理想的矯治效果。術前指導及心理護理的目的是減輕患者緊張情緒及心理壓力，通過詳細介紹正頜與正畸矯治術的優勢，增加患者治療信心。由于矯治周期較長增加了護理難度，護理人員要讓患者做好長期適應的心理準備，提高患者依從性。通過建立口腔模型，設計手術路線及方式及制定矯治方案提高了矯治成功率[6,14]。術前正畸通過糾正咬合關系進一步降低了正頜手術難度，保證手術的順利開展。術中護理的要點是觀察患者生命體征及增加醫護的配合默契度，觀察患者生命體征是確保手術安全進行的關鍵，而良好的醫護配合需要熟練精細的專業技能，因此我們通過定期培訓掌握本專業的護理操作增加技能熟練度，從而進一步縮短了手術時間。術后護理最重要的是呼吸道護理，采取預防喉頭水腫及痙攣的措施，加強氣管插管套管的護理，保持患者呼吸道通暢，及時吸痰促進痰液排出。加強口腔護理是預防術后口腔感染的重要途徑，通過常規對患者進行口腔沖洗清理了食物殘渣及細菌，避免傷口感染。術后及時使用冰袋冷敷避免了顏面水腫及傷口出血。術后正畸進一步穩定了牙頜關系，同時加強術后患者面部肌肉的功能鍛煉改善了患者張口及咬合能力[4,15]。

本研究顯示正頜與正畸聯合矯治術在治療牙頜面畸形中達到了預期效果，通過實施完善的護理措施，大部分患者面部容貌明顯恢復，咬合力功能完善，上下頜對應關系良好，咀嚼功能恢復正常，治療總有效率達95.7%。同時患者均順利完成聯合矯治，依從性良好，術后僅出現傷口出血1例，未發生其他并發癥，提示正頜與正畸聯合矯治術不但達到預期的美容效果，而且并發癥控制良好。總之，合理的護理措施在正頜與正畸聯合矯治術實施中作用明顯，通過醫護配合確保了手術的順利進行，提高矯治效果，改善了患者預后并預防病情的復發。