A 型肉毒毒素注射治療良性咬肌肥大的優質護理分析

李月明，石偉偉，彭 佳，徐寶華

(中日友好醫院口腔醫學中心，北京， 100029)

良性咬肌肥大會使面部呈現“方臉”形態，是亞洲人常見的面部輪廓缺陷。傳統的治療方法是手術將咬肌組織部分離斷、切除，使得咬肌發生萎縮、體積縮小，但同時存在治療周期長、恢復時間久、手術風險高等缺點。1994年，A型肉毒毒素注射被首次應用于單純良性咬肌肥大的臨床治療[1,2]，其可使咬肌萎縮、改善下面部形態且安全可靠、操作簡便、創傷小、見效快，近幾年迅速成為非手術治療的首選方式[3-6]。我院口腔醫學中心自2017年1月～2019年1月共收治單純良性咬肌肥大患者 45例，經A型肉毒毒素注射治療，并全過程實施優質護理配合，治療后均取得滿意效果，現將有關內容報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共45例，其中男性10例，女性35例；年齡22～67歲（平均44.5 2.6歲）；均因下頜角區肌肉肥大，自覺影響面部美觀而要求注射整形治療。所有患者均不存在咬肌疼痛、顳下頜關節疾病、磨牙等肉毒毒素注射禁忌癥且均連續定期隨訪、診療資料完整。

1.2 護理配合

1.2.1 排除標準與治療前禁忌患者初次就診時協助醫生詳細詢問病史并記錄，囑咐患者注射前2周停用活血化瘀（如阿司匹林、維生素 E）及氨基糖苷類（如慶大霉素、卡那霉素）藥物，詢問過敏情況，觀察注射部位皮膚有無感染灶（如皮脂腺囊腫、毛囊炎等），告知女性患者注射當天避免空腹、避開月經期且停用化妝品，孕婦、哺乳期、備孕者禁忌注射，育齡期婦女注射后1年內不可懷孕。

1.2.2 心理護理護士應熟練掌握注射藥物的性能、藥理機制、不良反應、適應癥、禁忌癥等相關知識，耐心細致地向患者介紹注射治療的具體過程、注意事項、隨訪內容、藥效時間等，讓患者充分了解治療過程及效果并積極配合注射治療。對于期望值過高的患者，如實告知其肉毒毒素注射的改善程度，注射之前根據患者的面型特點，運用 3D面部掃描軟件，讓患者通過面型影像變化直觀地了解治療效果，將其期望值調整至合理范圍，以提高患者對醫護人員的信任感和滿意度。此外，由于每個患者的美容經歷、就醫目的、擔心顧慮不同，所以護士接診時必須認真傾聽患者的表達，針對患者的疑慮和問題，給予針對性的解答，實施個性化的心理評估和術前指導。

1.2.3 術前準備術前安排專人進行照相存檔并建立病歷檔案，照相存檔可以保留患者面型變化的真實資料，為患者治療前后效果對比提供參考，讓其能清晰直觀地看到治療效果并給以正確評價。一般每次隨訪拍攝6張照片存檔，即統一背景下的正面咬肌放松及咬緊狀態各1張、左右側45°咬肌放松及咬緊狀態各1張。設置獨立的注射治療診室，每日定時進行紫外線空氣消毒及地面、操作臺面的擦拭消毒。舒適、安靜、整潔的治療環境可以保護患者隱私，同時讓患者充分放松，消除心理顧慮，順利接受注射治療。術前詳細告知肉毒毒素注射治療的醫療風險及注意事項并讓患者簽署注射治療同意書。

1.2.4 藥液配制準確配制藥液的濃度，精確抽吸注射劑量。注射前從冰箱內取出 A 型肉毒毒素（衡力，蘭州生物制品研究所生產），每支肉毒毒素凍干制劑為 100U。常溫放置10～15分鐘后，取5ml 注射器抽取 2.5ml的0.9%氯化鈉注射液沿著瓶身緩緩注入稀釋100U肉毒毒素，輕輕搖勻至完全溶解后備用。稀釋配置時應避免反復抽吸和劇烈震蕩，以防產生氣泡影響藥液濃度和劑量的準確性。稀釋之后的肉毒毒素為40U/ml，根據醫囑使用1ml注射器和30G進口針頭抽取所需單位的稀釋液劑量。

1.2.5 無菌操作嚴格無菌操作以防發生感染。治療前囑患者卸妝潔面并為患者戴好一次性無菌手術帽、胸前鋪無菌治療巾，處理好周圍發絲及耳環等飾物。使用碘伏進行全面部消毒并用氯化鈉生理鹽水進行脫碘。消毒待干后，囑患者平躺并咬緊牙關，選擇咬肌隆起最高點處為中心，再向下定位左右兩個注射點。醫護均戴無菌手套，每個注射點注射之前均再次認真核對患者信息及所需劑量。注射中避免跨越無菌區及污染針頭和藥液。為緩解患者疼痛，消毒前可對注射區域進行冰敷。注射時，護士應主動與患者交談以緩解其緊張情緒。注射后及時用無菌棉簽輕輕壓迫穿刺點，防止皮下血腫和瘀斑。稀釋配置的肉毒毒素藥液在4小時之內用完且確保一人一用，避免交叉感染。

1.2.6 預防過敏每次注射前備好腎上腺素、地塞米松等搶救藥物。注射肉毒毒素稀釋液時，應嚴密觀察患者神志及面色變化，及時判斷有無發生過敏反應。術后囑患者留觀30分鐘，確認無任何不適后方可離開。

1.2.7 出院指導注射后觀察患者的生命體征，有無呼吸困難，注射點疼痛，等不良反應。仔細向患者交代注意事項并給予24小時聯系方式以方便患者咨詢反饋。并囑咐患者如下自我管理內容：如出現注射部位疼痛不適，可以通過冰敷來緩解癥狀；出院后4小時內需保持身體直立，不要彎腰或躺臥以免藥液流散影響效果；術后6小時內不要沾水、洗臉、化妝、觸摸；不要進行熱敷、按摩注射區域，避免劇烈運動；術后一周內禁食辛辣、海鮮食物，禁忌煙酒，不要服用活血和氨基糖苷類藥物，盡量減少咀嚼并進食綿軟食物，如有不適及時與我們取得聯系。告知患者如發生以上不恰當護理有可能造成術后感染，藥物代謝加速等情況，導致并發癥的發生。

1.3 效果隨訪

術后當天、3天、1周、2 周、1個月、3個月、6個月時，通過電話、網絡、現場等多種方式進行回訪，對治療效果、不良反應和護理服務滿意度進行調查并妥善記錄。

2 結果

2.1 術后并發癥發生情況

術后三天，43例（95.56%）患者出現咬肌酸脹、咀嚼力量下降，但均可耐受并在2周后逐漸緩解。25例（55.5%）患者在注射10天后出現輕微面部不對稱，經過追加劑量補打后效果滿意。45例（100%）患者感覺 6 個月時逐漸失去效果，咬肌體積減小的程度已經不足以達到理想的面部輪廓，但與注射前相比仍有明顯改善.45例（100%）患者在治療期間均未出現雙側面部嚴重不對稱、面神經損傷、感染、過敏、中毒等嚴重不良反應。

2.2 滿意度

6個月隨訪時對受術者進行護理服務 滿意度調查，評價指標分為非常滿意、滿意、不滿意、非常不滿意，43 例（95.56%）患者表示非常滿意，2例（4.44%）患者表示滿意，無不滿意例數。

3 討論

3.1 發病機制

良性咬肌肥大是亞洲人常見的面部輪廓缺陷，對于咬肌肥大的患者來說，咬肌肥大并不會對其功能造成影響，但是對患者的心理和社交造成很大影響。咬肌注射A型肉毒毒素是一種安全、簡便、快速改善良性咬肌肥大的非手術治療方式。肉毒毒素可作用于神經末梢神經肌肉接頭處，抑制乙酰膽堿釋放，阻斷神經介質傳遞，導致肌肉松弛麻痹。利用肉毒毒素的這種作用將其注射到咬肌，以達到改善面部形態的效果[3]。但是肉毒毒素作用時間不長久，隨著新的神經肌肉聯結的建立，肌肉功能又會恢復，并隨著咬合活動的增加而鍛煉發達、再度肥大。所以，需要根據患者咬肌恢復的情況重復注射，再次注射的間隔時間至少要在3個月以上[4,5]。

3.2 優質護理的優勢

咨詢并接受注射美容治療者多為健康人，往往對美容效果愿望迫切且期望偏高，同時又伴有對疼痛的緊張恐懼、對藥物副作用的擔憂顧慮以及對美容效果隱隱的擔心。術前心理狀態評估與護理、術后出院指導與隨訪護理對注射效果及滿意度有重要影響，因此優質護理尤為重要。注射后當晚是患者內心最焦慮的時候，需要進行電話回訪，再次強調術后的注意事項，加深患者印象，讓患者了解重要性以減少并發癥的發生。詢問患者有哪些不適感及時告知處理方法，如注射點疼痛患者可以通過冰敷來緩解疼痛，囑患者不要對注射區域進行熱敷，或者泡溫泉，這樣會加速藥物代謝，影響治療效果。有的患者會在不自覺情況下對注射區域進行揉搓，容易感染，也容易使藥物彌散區域加大，影響治療效果。受術者藥物起效時間在 2～4 周，作用最明顯時間在 2～3 個月，此時咬肌厚度和體積均有所減小，其他文獻也得出類似結論[6-10]。在2-4周時對患者進行效果的滿意度調查，對不滿意的患者可以囑其復診，根據情況進行補打A型肉毒毒素，并留影像資料對比。優質護理的及時隨訪與普通護理相比，大大減少了自我護理管理疏忽造成的并發癥，提高了患者滿意度，減少了后期醫療糾紛的可能。

3.3 優質護理的重點與難點

由于本組患者均以改善美觀為主，大多對治療效果期望值過高，因此本次優質護理的重點即心理護理，通過細致耐心的護理患者的心理狀態，讓患者了解治療流程，從而提高患者配合度。而護理難點即是出院后的自我護理管理內容，所以需要護理人員及時隨訪，耐心的講解術后的注意事項及注射區域的護理要求，做好自我護理，盡可能的避免并發癥的發生。

因此本組患者的臨床治療效果顯示，A型肉毒毒素注射治療良性咬肌肥大操作簡便、效果明顯、損傷較小，安全可靠。然而在實際工作中，要想取得最佳的治療效果和最好的服務體驗，對患者進行有效的心理護理、細致的手術準備和配合、嚴密的隨訪觀察、及時的反饋處理都是必不可少的關鍵環節。醫護人員應進一步加強配合協作，重視人文關懷，關注反饋溝通，為患者提供安全、專業、全程的優質護理服務，提高患者的診療效果和就醫滿意度。