眼瞼及眶周軟組織外傷急診整形處理經驗分析

張媛媛，唐錦怡，劉 靜

（鄭州人民醫院，河南 鄭州，450000）

針對顏面部創傷而言，無論是在高空墜落、車禍當中，還是在小兒摔傷中，均有著比較高的發生率；眶周及眼瞼位于整個面部的中央位置，不僅容易遭受損傷，而且損傷后，非常容易對容貌美學造成直接性影響[1]。本文針對本院收治的眼瞼及眶周軟組織外傷患者，在對其進行急診處理時，運用顯微技術，并秉持整形美容技術原則，實施全面的整形修復，效果突出，現對此報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2017年5月-2018年5月，選取來本院接受治療的50例眼瞼、眶周軟周織外傷的急診患者，其中，男性38例，女性12例；致傷原因：21例患者為車禍傷，11例為高空墜落上，9例摔傷，8例銳器傷，1例抓傷。伴發傷：33例伴擦傷，14例切割傷，36例挫裂傷。受傷組織：上瞼15例，下瞼12例，內眥部14例，外眥部9例。

1.2 方 法

行局部麻醉操作，采用濃度為0.5%～1.0%的利多卡因（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20043676），實施局部腫脹麻醉；如果患者年齡較小，且無法配合者，則可實施基礎麻醉。手術中，用無菌紗布覆蓋創面，然后用生理鹽水將創周皮膚進行沖洗，將嚴重碾挫以及顯著失活組織予以取出。將創周拭干，對局麻進針點進行常規消毒，然后實施局部腫脹麻醉。采用濃度為0.1%的新潔爾滅、濃度為3%的雙氧水以及生理鹽水，對傷口進行反復沖洗，將創面異物去除。

大多數挫裂傷會存在創緣組織活力不佳或對合不齊等情況，甚至還會出現帶狀皮膚軟組織被掀起的狀況，這些都需要進行原位留存。如果是那些比較小的皮膚缺損或不規整創區，則需要沿著皮紋實施梭形切除。以一種直線方式將傷口進行切割，或者切口垂直眼輪匝肌的傷口，于中央位置，作一較小的“Z”字形切口；如果皮膚缺損比較大，那么可實施顳顴局部滑行修復。另外，還可以根據實際需要，采用3-0可吸收PGA縫線對皮下組織層、肌層進行逐一縫合，且保證各個層處于對合平整且完全沒有張力；然后用6-0polyprolene線，實施皮內連續縫合；而對于兩端的皮膚而言，則需外留線，皮膚創緣對合嚴密且整齊；用8-0薇蕎線實施皮膚無損傷間斷縫合，將邊距控制在1～2mm，而將針距控制在4～5mm，打結，促使皮緣能夠徹底貼合。

完成縫合后，用無菌生理鹽水將其洗凈，然后用濃度為75%的酒精進行消毒處理，停頓1～2min，使其自然干燥，然后將表皮細胞生長因子噴在上滿，再遮蓋凡士林紗布，并加壓包扎，預防術后血腫。完成手術2d后，換藥，待5d后，便可間斷拆線，而6d后，則可拆線。

2 結果

50例患者，經急診整形修復操作后，都一期愈合，沒有出現皮瓣壞死、血腫及感染等情況。在拆線時得知，局部皮膚有良好對位，且表面比較平整，瘢痕比較細微。術后隨訪3～12個月，其中，輕度瞼裂閉合不全1例，為修復上瞼的擴張皮瓣較窄所造成，沒有對眼瞼功能造成影響；1例眉移位，為皮瓣術后出現萎縮所造成；下瞼外翻1例，主要因擴張器與眼瞼過近，擴張時長時間牽拉造成下瞼支撐組織松弛所造成。術中將擴張器取出后，外翻下瞼自動恢復，沒有處理；其余效果均較好。

3 討 論

眼部外傷最為常見的是結膜裂傷及眼瞼、眶周皮膚軟組織損傷。針對眼部外傷而言，對其進行急診處理時，除了會對視功能保護造成影響外，還會對患者容貌造成非常大的影響。另外，當眶周、瞼、眉處的皮膚軟組織發生缺損或者裂傷時，會形成無法直接閉合的創區；如果對其進行拉攏縫合，稍微有一定張力，便會造成眼瞼畸形，甚至是內外眥畸形、所以，在確保患者各項生命體征處于維穩狀態，且各臟器、顱腦均沒有遭受損傷的前提下，盡量顯微技術、整形技術實施一期修復[2]。需要指出的是，雖然眼部急診外傷時，其皮膚的軟組織會出現被污染的情況，尤其是車禍傷，臨床開展清創操作，需要更加的細致與徹底，而且還需要采用抗生素輔助干預，盡可能規避傷口感染[3]。

需要指出的是，無創尤為必要，沖洗創區應該做到徹底且仔細，并且還需要將全部異物、失活組織均清除干凈，動作應盡可能輕柔且快速，最大程度減輕二次損傷；還需要強調的是，通過顯微器械、整形的合理化應用，且將其作為推擋，盡量減少擦挫，以及鉗夾的使用頻次[4]。另外，在剝離過程中，盡可能實施銳性分離；在進行止血操作時，盡可能減少鉗夾的使用，而且運用雙極電凝器實施準確止血。針對上、下瞼皮膚來講，其比較松薄，而且皮下有著較少的組織，當其受損后，容易出現瓣樣掀起的情況，還容易打卷扭曲，因而經常會被醫者誤認為是組織失活，而被切除[5-7]。針對此情況，需要準確判斷組織活力，盡可能將那些活力不佳的組織給留存下來。還需強調的是，因眼周創區基底有著比較豐富的血運，對于創傷組織而言，盡管有著比較欠佳的活力，但通過精確對位，并且稍微加壓包扎之后，大多仍然能夠存活。

如果眼瞼瞼板出現缺損情況時，盡量選用自體硬腭粘骨膜瓣，或者是貯藏的異體鞏膜、脫細胞真皮，而針對下瞼來講，還可以選用Medpor[8-10]。如果醫院的整體醫療條件比較有限，那么可以根據現實需要，利用下瞼瞼板對上瞼缺損進行修復，但不可利用上瞼瞼板對下瞼進行修復，防止對眼瞼開合造成直接影響[11]。當眼瞼皮膚出現缺損情況時，要想將其修復好，需要酌情將上、下瞼之間的差異考慮在內；而在具體形態上，上瞼相比于下瞼，稍微有一些前突；而在具體功能上，上瞼在活動度要求上更高，而針對下瞼而言，需要保持穩定；此外，還需指出的是，重力對下瞼所產生的影響，相比于上瞼，要更為顯著[12-13]。因此，在對旋轉皮瓣進行選擇時，對于上瞼缺損，則可根據現實情況，選用顳部皮瓣，而對于下瞼缺損，則可選用顴部；如果是瞼內側缺損，而且還比較小，那么可采用位于鼻頰皺襞處的皮瓣，并對其進行旋轉（60°），以此來進行修復[14-15]。針對瞼緣裂開情況，如果是簡單的間斷縫合，那么在愈合之后，經常會出現瞼緣切跡；而在采用手術方式進行縫合時，瞼緣對合要好，還可根據現實需要，實施瞼緣垂直褥式縫合，且留長線頭，置于下瞼皮膚面，防止線頭將角膜刮劃。

眼瞼及眶周軟組織手術常見并發癥為：（1）眼瞼并發癥。主要有：上下瞼瘢痕顯露、上下瞼外翻、兩側不對稱、血腫、上瞼下垂、復視、眼裂縮小及感染等。預防處理對策：首先，選擇妥當部位，以一種轉移皮瓣的方式，對缺損組織進行修復。比如下瞼內側皮瓣、鼻翼外側皮瓣及眉間內側皮瓣等。針對局部皮瓣來講，其在修復技術上，盡管比較復雜，但是在形態上的修復效果，卻比較突出，主要難點為選擇與設計適當皮瓣。首先需要檢查創面周邊情況，對局部有無足夠皮膚來進行局部皮瓣設計進行判斷，另外，還需要判斷皮瓣轉移是否會解剖結構移位造成影響。其次，對組織層次進行細致分離，松解粘連，比如瞼板、眶隔、皮下及眼輪匝肌等，需要去除或者打斷組織間粘連牽引，將各組織功能盡量保留下來。第三，針對眼周組織缺損凹陷來講，需采用的主要手段為填充修復，而在具體的填充物上，可選自體組織，或者是人工材料；針對自體組織來講，以自體脂肪為佳，而對于人工材料來講，以網狀納米材料、真皮補片等為佳。第四，在對眼周組織進行去除時，需要慎重，寧少勿多，在去除前，需要叮囑患者活動眼球，對眼球運動與皮膚之間的關系明確后，方能確定去除區域。第五，有效止血，充分引流，預防水腫。（2）眶周軟組織并發癥。患者完成手術后，眶周軟組織會處于松弛狀態，容易形成廣泛性淤血，導致眶周青紫，另外，眼瞼也會出現高度腫脹，存在睜眼困難的情況，眶周血腫難以自行消退，因而會對患者外貌造成影響。對此，可采用中藥外敷方式加以處理，比如消腫祛瘀散外敷于眶周淤血部位，具有活血祛瘀及消腫止痛的功效。而對于眶周軟組織出現的破損情況，則做好此部位的清潔、干燥工作，預防感染。