卒中后盂肱關節半脫位及肩吊帶治療作用的研究進展

董燕 余澤

肩關節由肱骨頭及肩胛骨的關節盂構成，是典型的球窩關節，活動度大，穩定性差。肩關節的穩定性建立在肌肉、關節囊及韌帶等結構穩定的基礎上。肩關節半脫位，又稱盂肱關節半脫位（Glenohumeral subluxation，GHS），是指在肩峰下方及肱骨頭上方可捫及超過一指寬的明顯的間隙［1］。GHS是卒中后患側上肢常見的繼發性功能障礙。

1 GHS的發生率及原因

GHS的發生率在不同報道中差異較大。GHS最常發生于偏癱的前3周，在弛緩性癱瘓以及運動功能明顯受損的患者中發生率增加［1］。Louise發現，上肢完全無力的患者中，發生率56%～81%，上肢有部分力量的患者發生率約40%，而1個月內上肢力量能完全恢復的患者中，發生率更低，約7%～15%［2］，提示GHS的發生可能與偏癱側上肢肌肉力量有關，當運動功能恢復時GHS也得到相應改善［3］。腦卒中后早期，上肢處于軟癱期，正常肌肉活動與張力缺失，尤其是岡上肌及三角肌無力，導致僅有下方力量相對薄弱的關節囊及韌帶對盂肱關節起支撐作用。當患者采取坐位時，肱骨的重力過度牽拉肩關節囊，可引起肩關節向下脫位［4］。

2 GHS與肩痛的相關性

持續的牽拉可導致關節囊及肌腱缺血，從而引起肩關節疼痛。卒中后1個月約有17%的患者罹患肩關節疼痛［5］，該比例在4～6個月時升至22%～40%［6-7］。引起卒中后肩痛的原因多樣，除GHS外，還包括肩胛下肌痙攣、軟組織攣縮，肩手綜合征。其他需鑒別診斷的疾病還包括粘連性關節囊炎、肩峰下撞擊綜合征、肱二頭肌腱病、肩袖損傷、臂叢神經病、腋神經或肩胛上神經病變以及肌筋膜疼痛［1］。

GHS與肩關節疼痛的相關性目前仍有爭議。有研究認為卒中后30d內偏癱側肩痛與GHS顯著相關［8］。另一些研究認為肩關節疼痛與半脫位間無確切相關性，半脫位的存在并不一定引起疼痛，且疼痛程度與脫位程度并無確定相關性［9-10］。半脫位可以限制肩關節活動度，從而影響上肢的功能恢復。GHS無論是直接或間接引起的肩痛，GHS均是需要處理的臨床重要問題，否則易引起肩周神經血管組織損傷，延遲神經恢復［11］。

3 GHS的測量方法

GHS發生時，在肩峰下端及肱骨頭上端之間可觸及明顯的間隙，可通過手指寬度或使用卡尺進行測量。徒手測量法用于診斷簡單易行，但用于相互對比則準確性差。X線常作為診斷GHS的金標準。國外研究［12-15］多采用Prévost R在1987年提出的測量方法［16］。先確定三個參照點［14］，即盂肱關節窩的中心點G（位于關節窩水平及垂直線最大距離的交點處），肱骨頭的中心點C（位于肱骨頭水平線最大距離的中點），以及肩峰最下方的點A。肩峰與經過肱骨頭中心點水平線之間的垂直距離V即盂肱關節垂直方向的脫位距離。關節窩的中心點與經過肱骨頭垂直線的水平距離H即水平方向的脫位距離。也有研究不分水平距離及垂直距離，僅測量肩峰與肱骨頭之間的直線距離作為半脫位距離［17-18］。X線的優點是準確性高，但因具有輻射性，也不利于多次拍攝以動態觀察GHS。X線檢查需要患者配合擺放肢體位置，需要患者站立或者能保持獨立坐位，對于臥床患者該檢查常難于開展。

近年來興起使用超聲測量肩關節半脫位距離。超聲測量無輻射，可進行多次測量對比，并可在床邊進行，同時可對軟組織損傷進行診斷，在評估肩關節半脫位方面具有重要的價值。超聲測量時患者取坐位，髖關節及膝關節呈90°屈曲，雙足平放于地面。肩關節位于中立位，肘關節屈曲90°放置于膝上，前臂旋前。上肢無任何支撐物，以避免影響肩帶位置。測量肩峰外側緣至肱骨大結節上緣的最短距離［19］，即肩峰-大結節間距（AGTD）作為GHS的半脫位距離［20］。采用AGTD診斷GHS時并無絕對標準值，多采用患側與健側對比。Bukunmi提出“肩關節半脫位比”的概念，即患側AGTD與健側AGTD的比值，用于描述肩關節半脫位的程度［20］。Kumar分別在健康人群及卒中人群中使用超聲測量AGTD，發現無論是健康人群還是卒中人群，均有良好的組內信度及組間信度，在不同的時間分別進行測量，一致性也很高［21-23］。甚至在有經驗的超聲操作者及新手操作者之間也具有良好的信度［24］。超聲測量存在一定局限性，如受上肢體位影響較大，肱骨大結節或肩峰端增生，肩袖撕裂引起局部增厚時，均會導致AGTD值變小。但其具有便捷性、無創性、可多次重復測量，在GHS的研究中將會發揮越來越大的作用。

4 肩吊帶在治療GHS中的作用

臨床上有多種用于改善肩關節半脫位的裝置和設備，目的在于減少肱骨重力的下拉作用，促進肩周肌肉力量的恢復。最常用的就是肩吊帶。

肩吊帶形式多樣，國內已申請專利的用于卒中患者的肩吊帶就有近20種。國外文獻報道的有Harris［15］，Bobath［14-15］，Triangular［2］，Hemi［2］，Actimove［12］，GivMohr［13］以 及Rolyanl［14］等類型吊帶。所有肩吊帶的設計原理中均包含了承托肩部，防止肱骨下垂的目的。不同之處主要在于肘關節的擺放位置。根據肘關節的擺放位置可將肩吊帶分成兩大類。一類是固定上肢于屈肘位，如Harris吊帶。這種吊帶的優點是無論是坐位、站立位或步行時均可佩戴。但佩戴時患側肩關節位于內收內旋位，肘關節屈曲，容易引起上肢肌張力增高及攣縮。GHS過度糾正時可引起肩峰下撞擊，從而導致疼痛。另一類上肢處于伸肘位，如Bobath吊帶，可固定肩部，肘關節伸直，肱骨處于輕度外展位，上肢可自由活動，避免處于內收內旋位，但對垂直方向的脫位糾正效果差，有時甚至可引起肱骨頭水平位脫位［1］。

2005年Ada曾做過肩吊帶改善肩關節半脫位的系統綜述，發現肩吊帶在預防GHS、緩解疼痛、改善上肢功能以及可引起肩部攣縮等方面的證據均不足［25-26］。但由于研究少，質量低，未能做meta分析，提出需要進行更多的隨機對照研究以明確肩吊帶的作用。2017年Nadler的系統綜述納入8個研究，共186例患者，研究認為肩吊帶可以減少垂直性半脫位。卒中后使用肩吊帶可能可緩解疼痛，長時間使用時耐受良好，但這些研究之間異質性較大。尚無卒中后立即使用肩吊帶來預防GHS及疼痛的相關研究［26］。以英文發表的研究大多數是比較不同肩吊帶即刻糾正GHS的效果［13-15，17-18］。僅有一篇隨機對照研究［12］觀察兩種不同肩吊帶的即刻及長期效果，發現6周后僅有未使用肩吊帶的對照組肩關節半脫位距離減少，而佩戴屈肘位肩吊帶的一組脫位程度無任何改善，佩戴伸肘位肩吊帶的一組反而脫位加重。研究認為GHS時佩戴肩吊帶并無益處，反而會抑制自行恢復。未使用肩吊帶的患者GHS好轉，原因可能是其在日常活動中更關注上肢的位置，更主動的參加肌肉訓練從而對盂肱關節起到保護作用。而使用肩吊帶的患者則認為上肢已經得到保護，反而不夠重視。

5 其他糾正GHS的設備及方法

除肩吊帶外，輪椅上使用的托盤及前臂固定槽也是常用的肩部支撐設備，可在坐位時防止肩部下垂，較少引起肌張力增高及攣縮等并發癥，適合能坐輪椅的患者。但站立及步行時則無法提供支撐。Louise的研究表明坐位時使用輪椅托盤，站位時使用Triangular吊帶，相比坐站位均使用Hemi吊帶，在改善肩關節半脫位方面并無差異［2］。

用于糾正肩關節半脫位的方法還包括貼扎，各種電刺激以及手術方法。貼扎在GHS中的作用也有爭議，有些認為貼扎可以明顯改善半脫位程度［27-28］，有些則認為貼扎在糾正偏癱肩關節半脫位方面無顯著效果［29］。2014年Caroline對貼扎在糾正卒中患者肩關節半脫位中的作用進行了系統綜述，認為貼扎的作用尚無明確定論，仍需更多高質量的研究［30］。普通功能電刺激［31-32］、腦機接口控制的功能電刺激、肌電圖觸發的功能電刺激、功能磁刺激等治療方法也應用于GHS治療，當偏癱側肩關節半脫位伴有明顯疼痛其他方法治療無效時還可采用肱二頭肌懸吊手術。

6 小結

GHS是卒中后常見的并發癥，發生率高，易引起其他合并癥，影響患者肢體功能恢復。目前治療卒中后GHS方法眾多，但均未得到循證醫學證據支持。卒中患者應該著重于GHS的預防，充分重視肩關節的保護，重視早期正確的擺放體位以及肩周力量的訓練，避免出現疼痛等進一步損傷。