PET-CT診斷婦科惡性腫瘤的臨床價值

陳楊宗 林潔 鄭祥武 林信實

近年來，婦科惡性腫瘤發病率逐年升高，嚴重影響女性生殖健康［1］。以18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）作為示蹤劑的正電子發射體層成像-計算機斷層掃描（PET-CT）是一種將功能顯像與解剖成像融合在一起的分子影像技術，能夠綜合病灶的解剖位置及代謝狀況2種特征，目前在腫瘤的診斷和和治療中得到較廣泛的應用，但在婦科惡性腫瘤診治中的應用國內外文獻報道較少。本文探討18F-FDG PET-CT在血腫瘤標志物正常，CT和/或MRI可疑為原發或復發婦科惡性腫瘤患者中的應用，以及在血腫瘤標志物持續升高，但CT和/或MRI檢查結果正常的婦科惡性腫瘤患者中的應用，從而指導臨床治療，改善患者的預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年11月至2016年3月本院行PET-CT檢查、臨床資料齊全的婦科惡性腫瘤患者68例，年齡23～75歲，平均年齡（46.2±5.6）歲，所有患者的原發灶均經病理確診為婦科惡性腫瘤。所有患者常規行輔助檢查排除PET-CT掃描禁忌證（控制空腹血糖＜12mmol/L，體溫＜38.5℃），在詳細解釋PET-CT檢查的性質后，簽署知情同意書。納入標準：（1）血腫瘤標志物正常，CT和/或MRI診斷為原發或術后復發、轉移婦科惡性腫瘤而行PET-CT檢查者；（2）CT和/或MRI檢查結果正常者但血腫瘤標志物持續升高疑為原發或術后復發、轉移婦科惡性腫瘤而行PETCT檢查。

1.2 方法 （1）18F-FDG PET-CT 檢查方法：PET-CT儀為Philips GEMINI TF TOF 64 PET-CT儀。氟化脫氧葡萄糖（18F-FDG）放化純度＞95%；患者檢查均禁食6～8h，靜脈注射50～60min后仰臥位，體部掃描范圍自顱底至股骨上段。用PET-CT圖像融合模塊進行圖像融合。（2）PET-CT圖像分析：由兩位經驗豐富的放射科醫師分別對PET-CT圖像進行分析，取得共識做出診斷。采用圖像目測法結合半定量分析法對病灶的良惡性進行判斷。① 目測法：病灶部位較周圍正常組織相比出現局灶性或彌漫性18F-FDG攝取為代謝增高，其準確的解剖定位由同機CT提供。②半定量分析法：根據放射性濃聚部位設感興趣區（ROT），計算機程序自動計算出該部位的最大標準攝取值（SUVmax），SUVmax≥2.5考慮為惡性。（3）分析：PET-CT影像學檢查的準確性由手術或活檢的組織學證實，未行手術者由進一步隨訪的血腫瘤標志物和影像學結果變化來證實，隨訪期限＞1年。

2 結果

2.1 PET-CT診斷的各種婦科惡性腫瘤情況 68例患者中宮頸癌21例，卵巢癌40例，子宮內膜癌6例，輸卵管癌1例。將原發腫瘤患者11例作為術前組，將術后可疑復發或轉移者57例為術后組。18F-FDG PETCT檢查對11例原發病灶均能滿意顯示，與術后病理檢查結果全部相符，符合率100%。

2.2 宮頸癌患者影像學診斷情況 21例宮頸癌患者中，4例為原發性宮頸癌術前患者，3例CT和/或MRI顯示腹主動脈旁淋巴結腫大的患者中，1例PETCT顯示腹主動脈旁淋巴結為非腫瘤性淋巴結，此例患者后行手術治療，術中術后病理證實腹主動脈旁淋巴結陰性。17例宮頸癌術后患者中，15例血鱗狀細胞癌抗原（SCCA）正常，但CT和/或MRI提示復發或轉移的患者中，有4例（27%）患者PET-CT提示陰性，故予以繼續隨訪1年，未發現復發或轉移情況，避免不必要的干預。2例血SCCA持續升高但是CT和/或MRI未提示復發或轉移者中，1例PET-CT提示轉移，采取化療后隨訪血SCCA下降，3個月后復查PET-CT示轉移灶縮小。

2.3 卵巢癌患者影像學診斷情況 卵巢癌患者40例中，術前組PET-CT結果和傳統影像學CT和/或MRI結果不符合的4例，均經手術中病理證實了PET-CT結果的準確性。術后組血腫瘤標志物持續上升但是CT和/或MRI顯示為正常的11例患者中，PET-CT發現了8例（73%）復發或轉移患者，1例患者再次手術，證實腫瘤復發，其余7例患者經化療后隨訪血腫瘤標志物均有不同程度下降，病灶無明顯擴散。同時，對于卵巢癌術后CT和/或MR提示可疑復發或轉移但血腫瘤標志物正常的23例患者中，6例（26%）的患者PET-CT為陰性，隨訪這些患者1年未發現血腫瘤標志物上升，影像學檢查未見明顯變化，未提示復發或轉移情況，避免了不必要的干預。

2.4 子宮內膜癌患者影像學診斷情況 6例子宮內膜癌患者中，1例術后患者MRI掃描正常但是血CA125持續升高，行PET-CT疑為復發，采取化療后血腫瘤標志物下降，為患者爭取治療時間。3例患者CT和/或MRI提示轉移或者復發可能，但2例（67%患者）PET-CT檢查陰性者，隨訪血腫瘤標志物及影像學檢查未發現復發現象。

2.5 輸卵管癌患者影像學診斷情況 輸卵管癌術后患者1例，隨訪中血腫瘤標志物正常，但CT發現肺轉移可能，行PET-CT檢查肺部為陰性，此患者隨訪1年，血腫瘤標志物持續陰性，CT結果無明顯變化。由此避免不必要的治療。

2.6 婦科惡性腫瘤影像學檢查結果 CT和/或MRI陽性的50例婦科惡性腫瘤患者中，17例患者PET-CT檢查結果陰性，這些患者改變治療模式，避免不必要的干預。在臨床上血腫瘤標志物持續上升但是CT和/或MRI陰性的18例患者中PET-CT發現12例陽性患者。

3 討論

研究發現，血清腫瘤標志物CEA、CA125、CA199、AFP等在惡性腫瘤患者血液中多有不同程度的升高，但大多數血腫瘤標志物特異性不強，只有少數情況下（如前列腺特異抗原PSA提示前列腺癌、AFP提示肝癌）有較強的特異性［2］。臨床上常用的影像學方法如CT或MRI可提供解剖結構信息，但這些常用的影像學檢查可能會漏掉小的或者正常大小的轉移淋巴結而造成假陰性結果，同時也可能把反應性增大的淋巴結判斷為轉移淋巴結而造成假陽性結果。PET-CT是一種依據惡性腫瘤細胞葡萄糖代謝增加的功能顯像方法，融合圖像提供在高分辨率的解剖基礎上同時顯示組織細胞功能、代謝變化的信息，綜合PET和CT的優勢，對病灶的定位、定性更準確，可以有效地提高疾病診斷的準確率［3-4］。目前18F-FDG PET-CT已廣泛應用于腫瘤的診療中［5-6］，但由于PET/CT的高敏感性，實際在婦科系統的運用中存在較高的假陽性率，如排卵期卵巢及宮腔內的生理性高攝取及宮頸不典型鱗狀細胞增生病例中亦出現假陽性，故PET-CT的價值在腫瘤的臨床協助診斷、腫瘤分期和治療方案確定、隨訪觀察及預后判斷等方面的價值遠比診斷更有意義。

目前宮頸癌仍然是最常見的女性生殖系統惡性腫瘤，且發病呈年輕化趨勢［7］。目前宮頸鱗狀細胞癌抗原（SCCA）是目前臨床應用最廣泛的探測宮頸癌術后殘余、復發及轉移的腫瘤標志物。在宮頸癌治療后隨訪中，SCCA抗原水平升高與宮頸癌殘余、復發及轉移密切相關［8］。對于SCCA水平升高的患者，即使無任何臨床癥狀，也應當進行系統檢查，以便盡早發現惡性病灶，及時治療。研究發現，PET-CT對診斷原發病灶和遠處轉移的準確性較傳統影像學有明顯優勢［9-10］。本資料中3例CT顯示腹主動脈旁淋巴結腫大的宮頸癌術前評估患者，1例PET-CT顯示腹主動脈旁淋巴結為非惡性腫瘤性病灶。此例患者后行手術治療，術中快速和術后常規病理均證實腹主動脈旁淋巴結陰性，因此PET-CT檢查為手術爭取被行根治性手術的機會。張召奇等［11］研究發現，18F-FDG PETCT對宮頸癌殘余及復發病灶診斷靈敏度和準確性為90%，對淋巴結轉移灶診斷靈敏度為94.59%，準確性為92.92%，對其他部位轉移灶診斷靈敏度為93.75%，準確性為88.24%，提示18F-FDG PET-CT在宮頸癌治療后探測殘余、復發及轉移中具有重要的臨床應用價值。本研究中15例CT和/或MRI提示復發或轉移的宮頸癌術后患者中，4例患者因PET-CT提示陰性，未行進一步治療，對這4例患者繼續隨訪1年未發現復發或轉移情況，避免不必要的干預。對1例術后SCCA升高，CT陰性但是PET-CT陽性的患者采取化療，化療后血SCCA明顯下降，隨訪PET-CT病灶較前縮小。

血腫瘤標志物對診斷早期卵巢癌患者有較高的靈敏度，但特異度不高，龔靜等［12］通過評估用不同方法診斷105例卵巢腫瘤的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及Youden指數，結果表明在CEA、CA125異常升高的患者中，聯合進行PET-CT檢查，診斷靈敏度為92.9%，特異度為91.4%，陽性預測值為95.6%，陰性預測值為86.5%，Youden指數84.3%，提示聯合應用既可保證較高的準確度又可提高診斷特異性，減少漏診與誤診。童斌斌等［13］研究30例CA125升高的卵巢癌術后確診為復發或者轉移患者，發現PET/CT的檢出率達93.3%，較常規CT法檢出率76.7%明顯增高。本資料中，11例CT和/或MRI陰性但是血CA125持續升高的患者中，PET-CT發現復發或轉移8例，使得這些患者得到及時、相應的治療。Ghooshkhanei等［14］發現，術前PET-CT的SUVmax值可以作為預測子宮內膜癌復發的獨立因子。Chung等［15］的研究發現，PET-CT診斷復發性子宮內膜癌的準確性為92.3%，改變22.6%患者的治療方式。本研究術后隨訪的2例子宮內膜癌和1例輸卵管癌患者，CT和/或MRI檢查可疑陽性但血腫瘤標志物正常，PET-CT檢查均為陰性，均隨訪＞1年，未發現轉移或者復發。

雖然PET-CT有較高的敏感性，其仍存在一定的局限性。如極早期病變由于代謝無明顯增加，表現為假陰性；對于直徑＜5mm的淋巴結，由于分辨率的問題PET-CT也可能存在假陰性。本資料中，并未出現假陰性病例可能由于樣本量不大，仍待后期近一步研究；另外，FDG不是一種腫瘤特異性的放射物質，在增生活躍組織，如炎性反應性淋巴結增生、結核、增生性組織等，由于其代謝旺盛，對FDG攝取會增高，也可能會造成假陽性［16］，特別是在婦科生殖系統中排卵期及月經期生理性高代謝的影響下，假陽性幾率會進一步升高，本資料中以上假陽性幾率大幅減少，所需鑒別的是術后瘢痕組織，炎性淋巴結與復發或轉移性淋巴結。