超重或肥胖胃癌患者術后并發癥的危險因素分析

蔡煒龍 余勝 汪偉民 許洪寶* 樓能

胃癌在全世界范圍內是發病率最高的惡性腫瘤之一，居全部惡性腫瘤診斷病例的第5位和惡性腫瘤死亡率的第3位［1］。而我國一直是胃癌的高發國家，據2015年我國癌癥統計報告指出，胃癌的發病率及病死率居于第二位，估計在2015年我國胃癌的新發病例為67.91萬，死亡病例為49.8萬［2］。到目前為止，外科手術仍是胃癌綜合治療中最為關鍵的一環，也是目前能治愈胃癌的唯一方法，但胃癌術后的并發癥的發生率較高。因此，預測并發癥的發生且及時進行干預就顯得尤為重要。本文探討超重及肥胖胃癌患者術后并發癥相關的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年8月至2017年8月本院行剖腹胃癌根治術的患者，術前胃鏡病理檢查確診為胃惡性腫瘤。納入標準：（1）超重或肥胖患者（BMI＞24）；（2）手術行標準胃腫瘤切除和區域淋巴結清掃術；（3）術后最終病理檢查確診為胃腺癌。排除標準：（1）術中發現遠處轉移行姑息手術者；（2）病理學及相關臨床資料不全者；（3）同時被發現存在除胃癌的其他來源的惡性腫瘤。圍手術期的管理及治療主要遵循2010年日本第四版胃癌指南操作規范［3］。

1.2 方法 收集數據：（1）臨床數據：性別、年齡、BMI（一般于術前7d內測量）、ASA分級、NRS 2002評分、術前心肺系統合并癥情況、是否合并糖尿病、有無腹部手術史、術前血漿白蛋白濃度、腫瘤的位置、腫瘤的分化類型、腫瘤分期；（2）手術相關數據：手術時間、消化道重建形式、淋巴清掃情況、麻醉方式；（3）術后30d并發癥。并發癥定義，術后外科并發癥主要指術后出現的外科系統相關并發癥，主要包括術后出血、 吻合口漏、術后梗阻及腹腔感染等。并發癥分級根據Clavien-Dindo 分級系統［4］。Ⅰ級：任何偏離正常的術后恢復過程，無生命危險，不需要藥物、介入治療，但允許對癥處理，如解熱、鎮痛、止吐、利尿、調節電解質、物理治療；Ⅱ級：需要藥物治療，包括輸血和全腸外營養；Ⅲ級：需要手術、內鏡、影像學介入治療，并根據是否需要全身麻醉分為Ⅲa 級（不需要）和Ⅲb級（需要）；Ⅳ級：威脅生命的并發癥需要ICU管理，并根據單個或多個器官衰竭分為Ⅳa 級（單個）和Ⅳb（多個）級；Ⅴ級：并發癥死亡。當并發癥＞1h，以最嚴重的并發癥分級。本資料并發癥均為術后30d內發生，且均＞Ⅱ級。為控制偏倚，由兩名研究者獨立對同一患者進行并發癥分級。

1.3 統計學方法 采用SPSS21.0軟件。符合正態分布和方差齊性的連續計量資料用（s）表示，若不符合則用M（Q1，Q3）表示。符合正態分布的連續變量比較使用獨立樣本t檢驗（或Mann-Whitney U 檢驗），二分類變量的比較使用χ2檢驗（或者使用Fisher's精確檢驗）。獨立危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。當P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者情況及術后并發癥情況 共193例納入研究，占總胃癌人群的36.2%。其中男152例（78.8%），女41例（21.2%）；平均年齡（63±10.2）歲。平均BMI（26.78±2.7）kg/m2，有27（14.0%）例患者達到肥胖標準（BMI≥28kg/m2）。有53例（27.5%）患者發生≥Ⅱ級術后并發癥。其中Ⅱ級41例、Ⅲ級6例、Ⅳ級5例、Ⅴ級1例。普通并發癥（Ⅱ級并發癥）及嚴重并發癥（≥Ⅲ級）的發生率分別為21.2%和6.2%。

2.2 術后并發癥危險因素的單因素及多因素分析 單因素分析結果顯示：年齡≥65歲（OR 3.432；P=0.018）、NRS 2002評分≥3分（OR 4.713；P=0.009）、糖尿病（OR 2.674；P=0.039）與并發癥的發生有關。其他因素包括性別、BMI、ASA分級、心肺系統合并癥、腫瘤病理學特征和手術相關因素均與術后并發癥無關。進一步多因素回歸分析顯示：年齡≥ 65歲（OR 3.071；P=0.032）和 NRS 2002評分≥3分（OR 4.013；P=0.017）是超重和肥胖胃癌患者術后并發癥的獨立危險因素，而糖尿病（OR 1.813；P=0.067）作為混雜因素被排除。

3 討論

在中國，考慮到胃癌患者普遍存在相對較高的營養風險，因此在傳統的印象里大多數胃癌患者似乎均是體型較瘦。但文獻報道［5］，在2014年世界范圍內的肥胖人群首次超越低體重人群，而中國已經擁有世界上最多的肥胖人群。截止2014年，中國的肥胖人群已經＞8900萬，且這一數字以＞4萬/d的速度增長。由于肥胖的人群數量增多，作者發現存在相當一部分胃癌患者在疾病被診斷時其BMI已經在超重或肥胖范疇。本資料中超重和肥胖患者在所有胃癌患者中的比例達36.1%（胃癌患者總數為534人），這與中國總的人口趨勢一致。另外，其他相關研究報道的癌癥研究人群的BMI狀況也與這一趨勢相似［6］。

此外，本資料顯示，超重或肥胖胃癌患者術后并發癥發生率達27.4%，明顯高于其他研究中整體的胃癌術后并發癥發生率。通過單因素及多因素分析，發現年齡≥65歲和NRS 2002評分≥3分是超重和肥胖胃癌患者術后并發癥的獨立危險因素，對于老年患者，考慮其各種組織器官出現退行性變化，功能衰退，機體的免疫防御功能明顯下降，且可能同時存在其他合并癥，因此隨著年齡的增長并發癥的發生率會逐漸升高［7］。NRS2002評分是目前臨床上應用最廣泛的針對住院患者的營養風險篩查工具，評分≥3分被認為存在營養風險［8］。而較高的營養風險意味著營養不良比例也會隨之升高，在手術應激情況下，營養不良個體因機體缺乏足夠的儲備，導致免疫功能下降，感染并發癥隨之增加。而對于超重或肥胖患者，在臨床上由于其較高BMI指數而忽略其存在的營養危險。研究發現，即使是超重或者肥胖的胃癌患者同樣也有可能存在營養風險，從而導致更高的術后并發癥發生率。進一步研究發現，較高的BMI可能是脂肪含量的增多引起的，從而掩蓋身體肌肉量的下降。肌肉量的減少導致肌少癥的發生，肌少癥被認為是營養相關的綜合征并且會導致不良的預后［9］。因此，超重或肥胖的胃癌患者，術前營養風險篩查及評估同樣必不可少，通過對營養不良患者進行及時的干預或許可以減少并發癥的發生，從而改善預后。另外，糖尿病在單因素分析中發現與術后并發癥相關，在多因素分析中卻被認為是混雜因素被排除。作者推測原因可能是老年及高營養風險患者中的糖尿病發病率較高，導致糖尿病對術后并發癥的預測效能被年齡和NRS 2002評估所掩蓋，因此需更大樣本量進一步研究。