標準化病人結合多媒體教學在腦血管病教學中的應用

廖曉凌，張寧，王春雪，趙性泉

標準化病人（standardized patients，SP），又稱為模擬病人（simulate patients），是指經過標準化、系統化培訓后，能準確表現患者的實際臨床問題的正常人或患者[1]。SP能夠發揮扮演患者、充當評估者和教師3種功能，在醫學教學中越來越受到重視，許多學科都已開始應用SP進行教學、培訓和考核[2]。而多媒體教學可提供豐富的內容和形式，有助于彌補SP不能提供的教學內容[3]。本文就在腦血管教學中聯合應用SP與多媒體教學方法的作用進行討論。

1 腦血管病的特點及傳統教學方式的弊端

腦血管病涉及內科學、神經解剖學、神經影像學、神經病理學等多方面內容。

首先，腦血管病癥狀體征復雜，危重癥患者較多，常有語言障礙（如失語或構音障礙）、高級皮層功能損傷（如認知異常或精神癥狀）、意識障礙（嗜睡、昏睡，甚至昏迷）等，這些情況都可導致患者不能配合病史詢問、體格檢查等，無法進行傳統的教學實踐。其次，腦血管疾病具有起病急驟或者慢性病程急性發作的特點，在急診診治時的診療思路往往并不能完全按照詳細詢問、全面查體、輔助檢查、診斷和治療流程一步步進行，而是要根據患者病情，有急有緩，上述幾個步驟穿插進行，及時調整和修正治療方案。而且，對于急性缺血性卒中，無論是靜脈溶栓還是動脈取栓治療，都要求醫師在短時間內迅速做出準確判斷，并向患者及家屬交代清楚病情，獲取知情同意。這些腦血管病患者的救治特點，是很難真正在急性期要求這些患者配合臨床教學的；而度過急性期，患者的臨床癥狀、體征、周圍環境等都可能發生了顯著變化，教學效果也大打折扣。此外，腦血管病診療中可能涉及的相關查體工具操作或技能操作較多，在真實患者中也很難進行相關教學實踐。

由于醫療大環境的原因，患者對于醫學生的實習查體不是完全接受，從醫師角度也無法完全放手讓醫學生去操作，包括有創或復雜操作主要由帶教老師操作，學生旁觀，教學效果欠佳。

2 臨床教學引入標準化病人的必要性及優缺點

臨床醫學不僅要具備扎實的理論知識，還要具備嫻熟的臨床操作技能。醫學生在學習過程中，經常會面臨各種困惑，有大量的知識、經驗和具體實踐操作能力需要從患者處獲得，很多醫學教學或考核也需要患者配合。真實患者往往不能承受多次問診、查體及一些實踐操作的打擾。把SP引入醫學教學、培訓和醫學考試中，是近年的醫學教學研究方向和熱點之一。SP具有一致性、反復使用性和良好依從性等特點，在促進醫學生能力培養和滿足臨床實踐教學需求等方面更具有優越性。SP還能幫助醫師更好地與患者交流，更充分地理解患者的感受。綜上，有必要將SP引入到醫學教學中。

但是，SP也具有一些缺點和局限性：目前能提供SP的病種仍有限，有些病種SP無法準確模擬；部分臨床表現，如病理征、眼震、中樞性面癱等體征，SP都不能模擬，一些復雜或動態的臨床表現，SP也無法體現；有創操作也無法應用于SP；單純SP無法滿足隨時隨地學習和遠程學習；此外，培養SP成本較高，維持穩定的SP團隊較難。

多媒體教學可提供豐富的內容和形式，有助于彌補SP不能提供的內容和學習不便等問題[4]。可以利用多媒體技術將患者的典型表現、特殊體征或一些有創操作錄制成視頻等形式，應用于各種手機學習資源軟件、網絡信息平臺、微信平臺、遠程視頻等，同SP教學有機結合，可顯著提高教學效果和效率。況及處理等，則可通過多媒體演示的方式來協助醫學生掌握相關知識及實踐能力。國外實踐也已證明，建立缺血性卒中處理流程并定期進行模擬訓練，可以把缺血性卒中靜脈溶栓從入院到用藥的時間縮短至25 min，并使初級醫師和護士加深對卒中的認識[5-6]。

此外，對于腦血管病診療中可能涉及的查體工具操作或技能操作，若是非有創操作，如肌電圖或腦電圖電極的擺放、檢眼鏡或音叉等的使用，可以以使用SP教學為主；而對于有創操作，如腰椎穿刺、動脈造影等，則可先以多媒體教學為主。

綜上所述，鑒于神經系統疾病的特點及傳統教學方式的弊端，若能將SP與多媒體教學聯合應用，引入臨床教學，優勢互補，將會大大豐富教學手段，提高教學效率和教學效果。

3 標準化病人結合多媒體教學在腦血管病教學中的應用及展望

首先，SP可用于培訓及考核醫學生對于腦血管病病史的詢問，如發病時間、癥狀、伴發癥狀等；還可幫助醫學生學習神經系統查體，識別陽性癥狀或體征，如肢體無力、失語、感覺異常等，而一些SP無法模擬或提供的內容，如病理征、面癱、特殊面容等，則可結合多媒體教學演示，兩者互補。

其次，針對腦血管病急癥的處理，SP可模擬急診發病情境，針對急癥處理的具體措施和思路，模擬真實患者的反應、反饋。針對一些急診特殊治療的知情同意交代，如靜脈溶栓還是動脈取栓治療，SP可模擬不同發病情況、不同嚴重程度、不同知識背景患者的狀態，培訓醫學生在不同情況下如何有效交流和正確獲取知情同意。而對于溶栓或取栓的治療操作過程、術中及術后的常見不良反應或并發癥的發生情