腦出血后血腫擴(kuò)大預(yù)測(cè)：碘征還是點(diǎn)征？

劉大成

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)博士劉大成與大家分享于2018年7月25日在線發(fā)表在Stroke雜志上的“Iodine Sign as a Novel Predictor of Hematoma Expansion and Poor Outcomes in Primary Intracerebral Hemorrhage Patients”一文。

1 研究介紹

1.1 研究背景 點(diǎn)樣征陽(yáng)性是目前國(guó)際上公認(rèn)的應(yīng)用最為廣泛的腦出血后血腫擴(kuò)大預(yù)測(cè)因素，但具有敏感性較低的局限性。本文擬通過(guò)寶石能譜成像技術(shù)合成圖像判定比較碘征與點(diǎn)樣征預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的效用。

圖1 碘征

1.2 研究方法 本研究為單中心前瞻性隊(duì)列研究，納入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院收治的91例原發(fā)性腦出血患者。所有患者于發(fā)病6 h內(nèi)完成平掃CT確診腦出血，隨后立即完善CTA檢查，由增強(qiáng)雙能譜CT掃描完成。通過(guò)CTA動(dòng)脈期原始相判定點(diǎn)樣征，通過(guò)寶石能譜成像技術(shù)合成圖判定碘征（圖1）。所有患者于發(fā)病24 h內(nèi)復(fù)查平掃CT判定是否發(fā)生血腫擴(kuò)大。發(fā)病30 d收集患者mRS評(píng)分判定功能預(yù)后，定義mRS 4～5分為預(yù)后不良。

血腫擴(kuò)大定義為血腫絕對(duì)體積增加≥6 mL或血腫相對(duì)體積增加≥33%。點(diǎn)樣征陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①血腫內(nèi)≥1個(gè)增強(qiáng)斑點(diǎn)（密度＞120 HU）；②斑點(diǎn)不位于正常血管走行區(qū)域。碘征陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①血腫內(nèi)≥1個(gè)增強(qiáng)斑點(diǎn)且斑點(diǎn)需肉眼清晰可見(jiàn)；②斑點(diǎn)內(nèi)碘濃度需＞7.82 100 μg/mL；③斑點(diǎn)不位于正常血管走行區(qū)域。

1.3 研究結(jié)果 首先，碘征（OR12.09，95%CI3.87～37.77，P＜0.001）及點(diǎn)樣征陽(yáng)性（OR53.67，95%CI11.88～242.42，P＜0.001）均是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；其次，通過(guò)比較來(lái)看，碘征預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的敏感度（91.5%vs63.8%）及準(zhǔn)確性（85.7%vs75.8%）優(yōu)于點(diǎn)樣征。在預(yù)測(cè)不良預(yù)后的敏感度（61.5%vs48.6%）和準(zhǔn)確性（75.8%vs61.5%）方面，碘征也更具優(yōu)勢(shì)。

2 Q&A

Q1：該研究的創(chuàng)新性是什么？這篇文章從研究方法上來(lái)看比較簡(jiǎn)單，為何能被Stroke雜志接收？

A1：首先，本文首次提出“碘征”——這一可預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的新征象，具有創(chuàng)新性；其次，無(wú)論是從原理還是最終的結(jié)果判定上來(lái)看，“碘征”對(duì)于血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值顯著優(yōu)于“點(diǎn)樣征”，肯定了其臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值。本文研究設(shè)計(jì)脈絡(luò)清晰，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法也不復(fù)雜，對(duì)于研究生來(lái)說(shuō)易于理解，可見(jiàn)，一篇文章能否被接收并發(fā)表于高質(zhì)量國(guó)際期刊上，并不在于其研究方法學(xué)是否“高大上”，文章本身的價(jià)值才是關(guān)鍵。而研究設(shè)計(jì)是否科學(xué)合理、嚴(yán)謹(jǐn)可信也是重要的考量因素。

Q2：為何“碘征”預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大要優(yōu)于“點(diǎn)征”？

A2：從原理上看，這兩個(gè)征象均基于碘造影劑的外滲，但點(diǎn)樣征陽(yáng)性的判讀需要一個(gè)先決條件，即增強(qiáng)斑點(diǎn)與周?chē)[具有明顯肉眼可辨的密度差，否則很容易會(huì)被判定為點(diǎn)征陰性。而碘征的判讀因基于寶石能譜成像，則不會(huì)面臨這樣的問(wèn)題，該圖像僅顯示造影劑的跡象，并不會(huì)反映血腫。基于此原理，碘征與點(diǎn)征在血腫內(nèi)的位置完全一致，點(diǎn)征陰性的患者具有較大可能性存在碘征陽(yáng)性。綜上，從原理上，“碘征”預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大優(yōu)于“點(diǎn)征”。

Q3：兩個(gè)征象的異同點(diǎn)有哪些？

A3：比較分析碘征與點(diǎn)征的異同，參見(jiàn)表1。

Q4：為何碘征的判定條件之一是碘濃度需＞7.82 100 μg/mL？7.82的賦值如何得來(lái)？

A4：在作者的前期工作中，對(duì)30例點(diǎn)樣征陽(yáng)性患者寶石能譜成像技術(shù)形成的碘合成圖像中的斑點(diǎn)碘濃度進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和計(jì)算，分析了碘濃度與血腫擴(kuò)大的關(guān)系，作者發(fā)現(xiàn)界值即為7.82 100 μg/mL，碘濃度＞7.82 100 μg/mL，高度提示患者早期血腫擴(kuò)大。

Q5：目前有哪些可預(yù)測(cè)早期血腫擴(kuò)大的CT征象？

A5：研究報(bào)道顯示，目前已有多種CT征象用于評(píng)估早期血腫擴(kuò)大，如“點(diǎn)樣征”“旋渦征”“混雜征”“黑洞征”“島征”“滲漏征”等（圖2～圖7）。

表1 碘征與點(diǎn)征的異同

圖2 點(diǎn)樣征

圖3 旋渦征

圖4 混合征

圖5 黑洞征

圖6 島征

圖7 滲漏征

Q6：該研究的局限性有哪些？

A6：本研究樣本例數(shù)較少，且為單中心研究。目前，該成像技術(shù)在腦出血患者的管理工作中尚未得到廣泛普及。