交叉性失語的研究進展

賈偉麗，劉琪，李思奇，張玉梅

失語癥通常是由于左側大腦損傷引起的獲得性溝通交流障礙，表現(xiàn)為語言理解、語言表達、閱讀、書寫、復述、命名等能力不同程度的受損。失語癥多數(shù)是由于卒中引起的。失語癥影響患者的生活質量及預后，造成沉重的社會及經(jīng)濟負擔。交叉性失語為一種少見類型的失語癥，是由于右利手者右側大腦半球損傷引起的獲得性語言障礙綜合征，其發(fā)病率低、發(fā)病機制存在爭議，目前臨床診斷較困難。本文就交叉性失語的發(fā)病機制、臨床特點、影像學檢查、康復等方面的研究進展展開綜述，為臨床診治提供思路及理論依據(jù)。

1 交叉性失語的流行病學

交叉性失語多由卒中引起，卒中人群中交叉性失語的發(fā)病率很低，國外文獻報道為0.38%～3%[1]，國內報道為2.34%～4.6%[2-3]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變也可引起交叉性失語癥。原發(fā)性進行性失語（primary progressive aphasia，PPA）是一組由中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變引起的以語言表達異常為最早、最突出的癥狀，其他認知功能相對保留的綜合征，通常是左半球病變累及所致。有研究發(fā)現(xiàn)在意大利PPA人群中交叉性失語患者約占10.3%[4]。右側額葉進行性萎縮也可引起交叉性失語的表現(xiàn)[5]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、顱內手術操作也可導致交叉性失語的表現(xiàn)，但此類病因少見，多見于國外的個案報道[6-8]。機制之一[15-17]。

2 交叉性失語的發(fā)病機制

交叉性失語的發(fā)病機制目前仍存在爭議，近幾年的文獻中提出了不同的假說，但目前比較認同的機制[9]包括：①左半球處于靜止或未被發(fā)現(xiàn)的病灶通過右半球的病灶表現(xiàn)出癥狀；②利手的同側半球控制；③語言功能在雙側大腦半球中均表達；④語言功能側化停止在某一發(fā)展階段。Marian Annett及Michael P.Alexander等[10-11]提出的基因右移理論可以預測一小部分缺乏該基因的人群發(fā)生交叉性失語。右移基因賦予左側大腦半球語言優(yōu)勢，并給右手帶來相對優(yōu)勢。當該基因缺乏時，使語言功能、慣用手、其他功能（如實踐、視覺空間功能和情感韻律功能）隨機發(fā)生偏側。最新的研究指出在PPA人群中交叉性失語的發(fā)病率高于正常人群，可能是語言功能右側偏側化不完全使語言網(wǎng)絡系統(tǒng)某一節(jié)點薄弱更容易受到神經(jīng)變性過程的影響[4]。有學者發(fā)現(xiàn)右利手患者在清醒狀態(tài)下接受右側膠質瘤手術，術中通過刺激其離散的皮質區(qū)域（額下回和顳上回后部）和白質通路（下枕葉和弓狀束）出現(xiàn)短暫性的交叉性失語表現(xiàn)，提示右側大腦半球存在皮質-皮質下語言網(wǎng)絡的可能性[12]。研究指出在大腦發(fā)育期間，左側大腦半球損傷（例如頻繁的癲癇發(fā)作）可導致語言功能重新組織或從左側大腦半球移到了右側大腦半球[13-14]。

遠隔效應又稱為神經(jīng)機能聯(lián)系不能（diaschisis）指腦內某一局灶損傷區(qū)域的興奮性傳出沖動喪失，致神經(jīng)系統(tǒng)其他特異性區(qū)域對刺激的反應性減弱，并且這種功能障礙的發(fā)生是突然的，在損傷灶與受累的遠隔區(qū)域間有神經(jīng)解剖的聯(lián)系，影像學上表現(xiàn)為遠隔部位局部組織的血流量降低或呈低代謝。既往研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)機能聯(lián)系不能可能為交叉性失語的發(fā)病

3 交叉性失語的臨床特點

交叉性失語主要分為兩類：鏡像失語和非典型失語[18]。鏡像失語又稱典型失語，是指位于右側大腦半球的病灶導致的失語癥類型，和左側大腦半球同一部位病變引起的失語癥類型相同。非典型失語是指右側大腦半球病變發(fā)生的失語癥類型，與左側大腦半球同一部位病變引起的失語癥類型不同。有研究通過對比左側和右側大腦卒中后引起的失語癥患者的影像學特點，發(fā)現(xiàn)在失語癥類型相同的情況下兩者大腦損傷部位是對稱的[19]。右側大腦半球導致交叉性失語常見部位主要有內囊后肢、尾狀核頭部、內囊前肢、豆狀核、屏狀核、海馬旁回、額葉及中央前回等，其中豆狀核是最常被累及的部位[9]。

右側大腦半球參與高頻和短語的詞匯語義的加工、語句及篇章水平的加工、語言韻律的加工、漢語語法加工、書寫功能、姿勢語言的表達及情感韻律的識別和表達等。右側大腦損傷導致字詞表達和感受障礙、語句表達不連貫、語調表達和傳遞障礙、句法理解障礙及姿勢語言表達障礙等。多數(shù)交叉性失語患者的失語癥類型為運動性失語，少數(shù)為感覺性失語。口語表達障礙大部分為非流利性失語，少數(shù)為流利性失語[20]。非流利性失語一般表現(xiàn)為口語表達中語法錯誤較多、語法缺失，語言缺乏邏輯性或呈現(xiàn)“電報式言語”。國內學者對30例交叉性失語的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)非流利性失語患者的比例為63.33%，流利性失語的比例為36.67%[21]。另外一項研究對左右側基底節(jié)腦梗死患者進行漢語失語檢查測驗，發(fā)現(xiàn)交叉性失語患者以非流利型失語為主（75%）[22]。

交叉性失語患者通常會伴有失用癥及視覺-空間忽略。失用癥不會單獨出現(xiàn)，通常伴隨失語癥一起出現(xiàn)，其中結構性失用最常見，其次為言語失用，肢體失用最少見。有研究統(tǒng)計交叉性失語患者中17%存在肢體失用癥，52%存在言語失用，44%存在結構性失用癥[23]，但該研究未納入未知是否存在失用癥患者，造成言語失用比例偏高。后有學者重新統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)交叉性失語患者中57.9%存在結構性失用癥，45.1%存在言語失用，16.7%存在肢體失用[20]。另外一項研究發(fā)現(xiàn)，交叉性失語患者伴隨結構性失用癥的發(fā)生率約為32.9%，而視覺-空間忽略的發(fā)生率為40.7%[24]。與左側大腦損傷引起的失語癥相比，交叉性失語的語言和命名能力方面損傷較小，但視覺-空間忽略方面損傷較重[19]。

臨床上對于交叉性失語的診斷，目前學者比較統(tǒng)一的診斷標準[1，17]：①有失語癥的表現(xiàn)；②明確的右側大腦半球病灶；③左側大腦半球結構完整；④右利手，且無家庭成員為左利手；⑤童年期無腦損傷病史。

4 交叉性失語的影像學進展

由于CT和MRI均不能明確卒中后對側大腦半球的功能障礙，而PET、功能MRI（functional MRI，fMRI）可以更全面地評估局部腦血流和代謝情況，從而明確對側大腦半球的功能。

4.1 正電子發(fā)射斷層掃描 局部腦血流量和代謝情況的改變可通過放射性核素顯像進行評估，尤其是SPECT和PET。SPECT和PET顯像可測定病灶周圍和對側未受影響腦組織的腦血流供應的儲備量，有助于了解腦功能網(wǎng)絡受損而引起的臨床癥狀。應用SPECT和PET可以觀察到交叉性失語患者右側大腦梗死部位的局部血流量和葡萄糖代謝降低，同時左側大腦半球局部區(qū)域呈現(xiàn)低灌注及低代謝情況[15，17]。有研究通過18F-脫氧葡萄糖PET技術觀察原發(fā)性進行性交叉性失語大腦半球的代謝情況，發(fā)現(xiàn)右側大腦半球呈現(xiàn)低代謝情況[25]。2016年有研究者應用18F-脫氧葡萄糖PET-CT對Logopenic型進行性交叉性失語患者進行檢查，觀察到右頂顳葉代謝降低，提示Logopenic型進行性交叉性失語是一種大腦區(qū)域和涉及語言的神經(jīng)網(wǎng)絡不對稱性神經(jīng)退行性變?yōu)樘卣鞯木C合征[26]。

4.2 功能磁共振成像 fMRI可以通過語言功能區(qū)的激活確定語言的偏側性，還可以更精確繪制出語言處理中涉及的皮質區(qū)域，使用術前fMRI在計劃手術切除病灶時變得至關重要。有研究對應用藥物難治性右顳葉癲癇患者術前fMRI進行評估，發(fā)現(xiàn)雙側語言區(qū)激活但在右半球激活區(qū)域更大，患者在右側顳葉切除后出現(xiàn)嚴重的交叉性失語，提示術前fMRI評估語言的偏側化的重要性[27]。2015年一項研究對右側前額葉受累的原發(fā)性進行性交叉性失語患者進行任務態(tài)fMRI檢查，觀察到雙側額顳葉的激活提示交叉性失語是由于雙側語言功能的偏側化引起的[28]。國內的研究者通過對交叉性失語患者在急性期、亞急性期及慢性期分別進行3次語言功能測試和fMRI檢查，發(fā)現(xiàn)交叉性失語患者的語言區(qū)重組主要通過左側大腦半球語言區(qū)的功能上調來實現(xiàn)，上調程度與語言能力改善正相關，這表明在交叉性失語患者的語言恢復過程中左側大腦半球發(fā)揮了重要作用[29]。

彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）是一種用于描述水分子擴散方向特征的MRI技術，它可以通過計算水分子的彌散程度和彌散方向間接地評價大腦白質纖維的完整性，是目前唯一一種能有效觀察和追蹤腦白質纖維束的非侵入性檢測方法。研究通過DTI技術發(fā)現(xiàn)交叉性失語患者右弓上束、右枕前束、顳緣和顳上回下的白質損傷，患者復述能力的下降可能是右半球外側裂區(qū)域損傷和聯(lián)合通路的皮層損傷使右側和左側半球之間的相互作用發(fā)生改變引起的[30]。

動脈自旋標記（arterial spin labeling，ASL）灌注成像是一種無創(chuàng)、無需對比劑、簡單便捷的MRI技術，可以評估病變部位的血流灌注。研究通過ASL成像技術標記一例由于右側額葉腦梗死引起的交叉性失語，結果顯示右側額葉梗死核心區(qū)的高灌注（表明右側大腦梗死灶的血流恢復），左小腦半球的低灌注，提示神經(jīng)機能聯(lián)系不能的存在[15]。

5 交叉性失語的康復及預后

交叉性失語癥的治療可分為語言康復治療、藥物治療、重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療等。但目前尚無交叉性失語的標準化治療，語言康復治療仍是交叉性失語癥的主要治療手段，且多種治療方案綜合使用的效果要優(yōu)于單一方案的效果，為交叉性失語患者早期制訂個性化的康復訓練，可以提高患者的預后效果。交叉性失語患者的語言功能的改善和大腦功能的恢復同時進行，并且患者早期的語言表現(xiàn)越好，語言功能區(qū)激活越活躍，語言功能恢復的進程越快，因此交叉性失語患者越早進行康復訓練其預后越好。

5.1 語言康復訓練 交叉性失語口語表達障礙主要為非流利性失語，所以語言康復訓練要注重口語表達和文字閱讀。有研究報道一例右側大腦半球梗死導致交叉性失語患者臨床表現(xiàn)為非流利性失語，感覺性失語，語法錯亂、持續(xù)性的模仿語言，給予每日2次、每周5 d共持續(xù)5個月的語言康復訓練，包括基于口語流利度訓練、分解句的重構及讀寫等，患者理解能力明顯提高[31]。有學者通過對26例交叉性失語患者開展語言Schuell刺激法訓練，以一對一方式進行康復訓練，主要運用表達訓練和文字閱讀的方法。針對患者的不同情況，制訂不同的康復方案，以呼吸訓練、發(fā)音訓練入手，逐漸加入音位、音素訓練，最后運用復述和出聲讀訓練，從而提高語言表達能力，每次大約進行30～40 min，每日1次，共30 d，結果有19例患者的言語功能恢復[32]。另外一項國內研究對4例交叉性失語的患者進行語言康復訓練，通過觀察患者的治療效果總結出交叉性失語患者越早接受語言康復訓練，患者的語言功能恢復越好。言語康復訓練顯效時間為3周左右，康復訓練效果與交叉性失語患者的病程相關，病程較長的患者康復訓練的效果較差[33]。

5.2 藥物治療 目前對交叉性失語進行藥物治療的研究較少。既往研究顯示單純的語言康復訓練改善失語癥效果通常很有限，尤其是在語言區(qū)域受到嚴重損害的患者中。使用生物療法（藥物和非侵入性腦刺激）可增強和加速失語癥的恢復。研究發(fā)現(xiàn)一位右側皮層下出血引起交叉性失語的患者接受了膽堿能藥物多奈哌齊和強化的視聽重復模仿療法后，該患者失語的嚴重程度、日常溝通和言語產生（流暢性和重復性）得到改善[34]。研究報道了一位右側額葉腦梗死引起的非流利性交叉性失語患者，在接受溴隱亭治療后其言語流暢度得到改善，但失用癥及情感韻律方面未得到改善。研究者猜測多巴胺激動劑不僅可以幫助激活功能異常的右額葉，而且可以激活左半球語言區(qū)域，從而改善交叉性失語的語言功能[35]。

5.3 重復經(jīng)顱磁刺激治療 目前有研究結果顯示rTMS可改善交叉性失語患者的預后。有學者通過rTMS治療交叉性失語患者，發(fā)現(xiàn)rTMS刺激左側Wernicke區(qū)可以提高患者的聽覺理解能力，刺激左側Broca區(qū)可以增強患者的語言表達能力[36]。有研究報道了一例右側基底節(jié)出血導致交叉性失語的患者，經(jīng)過rTMS 1 Hz每天20 min，為期10 d治療后，患者命名和句子完成的能力明顯提高，證實了rTMS治療可以促進交叉性失語患者語言功能的恢復[37]。

交叉性失語癥的失語程度較輕，且語言功能恢復較快，自然恢復的時間一般不超過6個月。通過隨訪一例右側顳葉癲癇手術后發(fā)生交叉性失語的患者，其語言表達障礙主要為語言流暢性差、持續(xù)性言語和言語理解困難，同時伴有寫作困難、閱讀替換及計算任務錯誤。術后6個月患者定期接受語言任務評估，且隨訪過程中患者未接受相應的治療，發(fā)現(xiàn)患者失語癥狀呈自發(fā)和漸進性恢復[38]。有研究對急性右側胼胝體梗死引起交叉性失語，1個月及2個月隨訪發(fā)現(xiàn)患者左側額顳葉的血流灌注恢復正常，且患者的語言功能恢復表現(xiàn)在語法偏執(zhí)、語法錯誤及語法倒錯的數(shù)量減少[17]。

綜上，交叉性失語的語言功能的恢復可能是左右大腦半球語言形成過程的相互作用、語言功能的代償作用、大腦半球結構的重塑來實現(xiàn)的，所以交叉性失語的患者越早進行康復治療，其預后越好。

【點睛】本文對交叉性失語進行了全面的綜述，為其臨床診治及康復提供理論依據(jù)。