作業(yè)療法治療抑郁癥應(yīng)用進(jìn)展

譚喬芮

作業(yè)療法是美國(guó)醫(yī)生Gorge Edward Barton在1914年創(chuàng)立的一種以患者為中心，通過(guò)作業(yè)活動(dòng)來(lái)促進(jìn)患者健康和幸福的療法，它使患者參與到日常生活活動(dòng)中，以支持和幫助患者回歸到工作、家庭當(dāng)中[1]。經(jīng)過(guò)百余年的實(shí)踐與研究，作業(yè)療法不僅可以用于改善傷、殘患者生活自理能力，還可以用于治療心理精神方面的疾病。本文就2000年來(lái)作業(yè)療法在中國(guó)治療抑郁癥的理論研究和臨床應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析，旨在為今后中國(guó)作業(yè)療法在治療抑郁癥方面的進(jìn)一步研究及應(yīng)用提供借鑒和參考。

1 臨床資料

1.1 臨床癥狀及流行病學(xué)研究 抑郁癥是一種常見(jiàn)的精神疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確。其主要表現(xiàn)為顯著而持久的情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退、興趣喪失等，多數(shù)患者會(huì)反復(fù)復(fù)發(fā)和遷延，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭及行為。根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新報(bào)告顯示，2012年全球估計(jì)有超過(guò)3.5億人口受到抑郁癥的困擾，約占全球人數(shù)的4.97%，中國(guó)抑郁癥病例占全國(guó)人口的3.02%，且有年輕化、快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)[2]。

1.2 臨床診斷分級(jí)與治療 抑郁癥診斷的國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)是美國(guó)《精神障礙與診斷手冊(cè)第四版》(DSM-Ⅳ)。在中國(guó)，診斷抑郁癥時(shí)主要采用《中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版(CCMD-3)中的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

抑郁癥的分級(jí)主要由漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進(jìn)行評(píng)定，總分＞24分為重度抑郁，18～24分為中度抑郁，7～17分為輕度抑郁，＜7分則沒(méi)有抑郁。抑郁癥的治療目前臨床上以抗抑郁藥物治療為主，以精神康復(fù)訓(xùn)練為輔。

2 作業(yè)療法治療抑郁癥的理論依據(jù)

抑郁癥患者存在不同程度的情緒障礙和認(rèn)知曲解，采用作業(yè)療法可以矯正患者扭曲的思維，幫助患者重塑思維方式和人生觀。作業(yè)活動(dòng)具有改善認(rèn)知損害的作用，可以幫助患者改善認(rèn)知能力，增加知識(shí)技巧，提高控制生活的能力，增強(qiáng)自我認(rèn)知及解決問(wèn)題的能力。同時(shí)，作業(yè)療法可以在以患者為中心的作業(yè)中使患者體會(huì)到成就感和滿(mǎn)足感，從而逐步提高患者的自信心，降低自我挫敗感及無(wú)力感。

3 不同形式作業(yè)療法治療抑郁癥的臨床應(yīng)用

早在2000年，作業(yè)療法就被用于外傷毀容所致抑郁癥狀的治療[4]，并應(yīng)用于抑郁癥患者由于長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)廢用性萎縮后，恢復(fù)其自主活動(dòng)能力和日常生活能力的訓(xùn)練當(dāng)中[5]。隨著理論的發(fā)展和臨床應(yīng)用的豐富，作業(yè)療法逐漸成為臨床上聯(lián)合藥物治療抑郁癥的不可或缺的輔助療法，主要有三種形式，即作業(yè)活動(dòng)療法、認(rèn)知行為療法、改良森田療法。可根據(jù)患者病情的發(fā)展不同，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

3.1 通過(guò)作業(yè)活動(dòng)治療抑郁癥 2013年，元新等[6]對(duì)175例抑郁癥患者實(shí)施作業(yè)療法。治療前經(jīng)漢密爾頓抑郁量表評(píng)定，175例患者中輕度抑郁癥65例，中度抑郁癥95例，重度抑郁癥15例。作業(yè)療法治療1個(gè)月后，完成作業(yè)總結(jié)患者共170例，其中痊愈155例，輕度抑郁15例；3例患者出現(xiàn)病情反復(fù)，總結(jié)時(shí)為中度抑郁；僅2例患者仍為重度抑郁，未完成作業(yè)總結(jié)。表明作業(yè)療法有利于幫助患者恢復(fù)自信，重新回到生活工作中。

2017年，吳曉靜等[7]為探討人類(lèi)作業(yè)模式(MOHO)在抑郁癥精神康復(fù)中的治療效果，將68例抑郁癥患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各34例。對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療及一般工娛治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加以MOHO指導(dǎo)精神康復(fù)訓(xùn)練。通過(guò)比較兩組患者治療前及治療后4、8、12周日常生活能力量表(ADL)和社交技能評(píng)分目錄(SSC)評(píng)分，發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者ADL和SSC評(píng)分均降低，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P＜0.05)。表明人類(lèi)作業(yè)模式應(yīng)用于抑郁癥患者的精神康復(fù)訓(xùn)練較傳統(tǒng)作業(yè)療法能取得更好效果。

3.2 通過(guò)改變認(rèn)知治療抑郁癥 認(rèn)知行為療法是一種相對(duì)年輕的作業(yè)療法，可通過(guò)矯正患者的思想、信念和態(tài)度，從而達(dá)到治療目的[8]。2009年，田紅梅等[9]將74例抑郁癥患者隨機(jī)分為兩組，研究組和對(duì)照組各37例。在抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)治療的基礎(chǔ)上，研究組給予認(rèn)知行為作業(yè)療法，對(duì)照組僅給予常規(guī)療法。療程6周，應(yīng)用抑郁自評(píng)量表(SDS)和HAMD評(píng)定治療效果。治療4周、6周后療效均以研究組較為顯著。表明抗抑郁藥配合作業(yè)療法能迅速減輕抑郁癥狀，提高療效，縮短療程。

2014年，武翠鳳[10]將82例復(fù)發(fā)性抑郁癥患者隨機(jī)分為治療組(42例)和對(duì)照組(40組)。對(duì)照組僅進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療，治療組在日常藥物治療的基礎(chǔ)上使用認(rèn)知行為作業(yè)療法進(jìn)行合理情緒治療。治療前后分別用HAMD、臨床療效總評(píng)量表(CGI-GI)評(píng)定療效，1年后隨訪(fǎng)。治療結(jié)束后，研究組及對(duì)照組總有效率分別為95.23%和90.0%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；顯效率為78.6%和52.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。一年后復(fù)發(fā)率治療組為7.14%，對(duì)照組為22.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝3.87，P＜0.05)。表明認(rèn)知行為作業(yè)療法對(duì)復(fù)發(fā)性抑郁癥患者是一種有效的康復(fù)治療方法，能降低復(fù)發(fā)率。同年，田自立[11]將120例腦卒中后抑郁癥患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組60例。對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療和護(hù)理，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予帶有心理療法等作業(yè)療法的健康教育。治療3、6個(gè)月時(shí)治療組服藥依從性、ITAQ評(píng)分、Barthel指數(shù)均高于對(duì)照組(P＜0.05)，表明作業(yè)療法一定程度上能改善腦卒中患者日常生活能力，提高患者生活質(zhì)量，利于腦卒中患者早日康復(fù)。

2015年，胡雪峰等[12]將90例腦卒中后抑郁患者隨機(jī)分為對(duì)照組、抗抑郁藥組、聯(lián)合治療組(抗抑郁藥物聯(lián)合認(rèn)知行為治療)。分別于治療前和治療后8周用HAMD和日常生活能力Barthel指數(shù)(BI)進(jìn)行評(píng)定。8周后，3組的抑郁程度及日常生活能力均有所改善，其中以聯(lián)合治療組改善更明顯。表明抗抑郁藥物聯(lián)合認(rèn)知行為療法對(duì)于腦卒中后抑郁患者具有更好的康復(fù)效果。

3.3 通過(guò)森田療法治療抑郁癥 森田療法是日本森田正馬教授在1920年創(chuàng)立的主要用于神經(jīng)質(zhì)癥的特殊療法[13]。經(jīng)過(guò)近百年的研究與改良，其適應(yīng)證也逐步擴(kuò)大到抑郁癥等多種心理疾病。森田療法的基本觀點(diǎn)在于順其自然[14]，療法中的第2、3階段是輕作業(yè)期與重作業(yè)期，即強(qiáng)調(diào)作業(yè)療法在抑郁癥精神康復(fù)中的作用。研究表明，改良森田療法和藥物聯(lián)合治療抑郁癥，具有不良反應(yīng)小、療效確切、安全性高等諸多優(yōu)點(diǎn)[15]。

2007年，瞿淑華等[16]為探究改良森田療法對(duì)抑郁癥康復(fù)治療的作用，將90例抑郁癥恢復(fù)期患者隨機(jī)分為森田組和對(duì)照組各45例，對(duì)照組給予藥物治療和一般護(hù)理，森田組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用分階段作業(yè)治療的森田療法，療程為12～14周并隨訪(fǎng)一年，用HAMD和社會(huì)功能缺陷篩選量表(SDSS)進(jìn)行測(cè)評(píng)并進(jìn)行療效評(píng)定。療程結(jié)束后、隨訪(fǎng)半年、一年HAMD和SDSS的測(cè)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)，隨訪(fǎng)二年森田組和對(duì)照組在顯效率和復(fù)發(fā)率方面差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)果表明在抑郁癥康復(fù)期應(yīng)用改良森田療法能有效改善其殘留癥狀、提高療效、降低復(fù)發(fā)率和促進(jìn)其社會(huì)康復(fù)。

2009年，張勇輝[17]對(duì)106例老年抑郁癥患者進(jìn)行隨機(jī)分組，改良森田療法合并藥物組52例，氟西汀組54例，療程8周，用HAMD、副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)定療效和不良反應(yīng)。結(jié)果改良森田療法合并藥物治療老年抑郁癥療效優(yōu)于氟西汀，改良森田療法合并藥物主要不良副反應(yīng)明顯低于氟西汀。表明改良森田療法合并藥物是一種安全、有效的抗老年抑郁治療方法。

2013年，呂粼[18]通過(guò)對(duì)一名中年抑郁癥女性患者進(jìn)行20 d的森田療法治療，強(qiáng)調(diào)森田療法對(duì)于抑郁患者精神康復(fù)的重要性。同年，孫艷華等[19]把130例抑郁癥住院患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各65例，觀察組予以改良森田療法治療，對(duì)照組予以常規(guī)藥物療法和一般護(hù)理，在治療前和治療后2、4、8周末用HAMD評(píng)定療效。兩組好轉(zhuǎn)率和HAMD減分率，治療后與治療前比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而且兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4.188 6，P＜0.05)。表明改良的森田療法對(duì)抑郁癥有效、顯效率明顯提高。

同年，李艷青等[20]將60例門(mén)診抑郁癥患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各30例，研究組患者接受藥物治療聯(lián)合門(mén)診森田療法，而對(duì)照組只接受單獨(dú)的藥物治療，觀察8周，再隨訪(fǎng)8個(gè)月。在治療前、治療8周末及隨訪(fǎng)8個(gè)月時(shí)分別對(duì)兩組患者實(shí)施HAMD和健康狀況調(diào)查問(wèn)卷(SF-36)。以評(píng)價(jià)門(mén)診森田療法輔助抑郁癥藥物治療的近期和遠(yuǎn)期療效。結(jié)果表明門(mén)診森田療法輔助抑郁癥藥物治療的近期和遠(yuǎn)期療效均較單純藥物的療效好，值得臨床進(jìn)一步推廣。

2015年，徐其濤[21]為比較森田療法與中醫(yī)心理療法治療抑郁癥患者及對(duì)其生活質(zhì)量影響的效果，選擇抑郁癥患者30例，隨機(jī)分成森田組16例和中醫(yī)組14例，共治療8周，治療前后分別用HAMD評(píng)定臨床療效，WHOQOL-100中文版量表評(píng)定生活質(zhì)量。經(jīng)過(guò)8周治療，兩組患者的HAMD得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組生活質(zhì)量評(píng)分森田組患者高于中醫(yī)組(P＜0.01)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明在改善生活質(zhì)量方面，森田療法優(yōu)于中醫(yī)療法。

4 討論

綜上所述，當(dāng)今中國(guó)社會(huì)發(fā)展節(jié)奏快、生活壓力大，抑郁癥的發(fā)病率正在逐年增高。消除抑郁癥給患者及家庭帶來(lái)的痛苦和負(fù)擔(dān)，正是作業(yè)療法希望促進(jìn)患者健康幸福、改善患者生活質(zhì)量這一目標(biāo)的具體體現(xiàn)。在作業(yè)療法不斷推廣和發(fā)展的今天，作業(yè)療法通過(guò)作業(yè)活動(dòng)增強(qiáng)抑郁癥患者自信心，通過(guò)認(rèn)知改善矯正抑郁癥患者認(rèn)知曲解，在抑郁癥的輔助治療上取得了較為顯著的療效。無(wú)論是理論研究還是臨床應(yīng)用，作業(yè)療法在治療抑郁癥方面還應(yīng)繼續(xù)探索發(fā)現(xiàn)，以期將作業(yè)療法顯著、確切的療效帶到抑郁癥的治療當(dāng)中，造福更多的抑郁癥患者。