Neurology：房性心臟病，卒中的新病因？

楊中華

隱源性卒中占所有缺血性卒中的20%～25%，遠(yuǎn)端栓塞是被廣泛接受的解釋。因此，有人提出這是一種新的卒中形式：原因不明的栓塞性卒中（embolic stroke of undetermined source，ESUS）。

未被檢測(cè)到的陣發(fā)性心房顫動(dòng)被認(rèn)為是ESUS的首要病因，因此臨床實(shí)踐中對(duì)越來(lái)越多的患者進(jìn)行長(zhǎng)程心臟監(jiān)測(cè)。但是，研究發(fā)現(xiàn)即使經(jīng)過3年監(jiān)測(cè)，70%的患者仍未監(jiān)測(cè)到明顯的心房顫動(dòng)。這提示心房顫動(dòng)并不是心源性栓塞唯一的病因。

最近的證據(jù)提示心房紊亂（如心腔擴(kuò)大、纖維化內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和肌細(xì)胞功能受損等）也會(huì)引起左心房血栓栓塞，不一定合并心房顫動(dòng)。上述情況被統(tǒng)稱為房性心臟病（atrial cardiopathy），這是一個(gè)用來(lái)描述心房結(jié)構(gòu)和病理生理學(xué)變化的名詞，這些變化可以先于心房顫動(dòng)發(fā)生。各種心電圖、超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)和血液檢查指標(biāo)與房性心臟病有關(guān)，包括心電圖V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電位（P-wave terminal force in V1，PTFV1）升高、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房性期前收縮、PR間期延長(zhǎng)、左心房大小和容積增加及氨基末端B型利鈉肽前體升高。

盡管大量研究報(bào)道了ESUS患者中房性心臟病的標(biāo)志物，這些標(biāo)志物與卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但是比較ESUS患者和其他卒中病因患者房性心臟病發(fā)生率的數(shù)據(jù)很少。

2019年1月加拿大的Shirin Jalini等在Neurology上公布了他們的研究結(jié)果，目的在于探討ESUS患者中房性心臟病的發(fā)生率和臨床特點(diǎn)，并與已知病因卒中患者進(jìn)行比較。

這項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究中共連續(xù)性納入了846例缺血性卒中患者，研究者比較了ESUS患者、大動(dòng)脈粥樣硬化（large artery atherosclerosis，LAA）患者和小血管病（small vessel disease，SVD）患者中房性心臟病（定義為PTFV1 ＞5000 μV·ms或嚴(yán)重左心房擴(kuò)大）的發(fā)生率。最終納入ESUS患者158例（19%），LAA患者224例（26%），SVD患者154例（18%），心源性栓塞（cardioembolism，CE）患者310例（37%）。與非心源性卒中患者相比，ESUS患者房性心臟病的發(fā)生率更高（26.2% vs 12.1% vs 16.9%，ESUS vs LAA vs SVD，P=0.001）。與CE患者相比，ESUS患者更加年輕、合并高血壓者比例更低、膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平更高，左心室或心房異常的可能性更小。

作者認(rèn)為與非心源性卒中患者相比，ESUS患者的房性心臟病更常見。有趣的是，ESUS患者與CE患者的臨床特點(diǎn)存在差異。目前也不清楚這些ESUS患者是否能夠從抗凝治療中獲益，尚不清楚房性心臟病是否能夠作為ESUS患者卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)分層指標(biāo)。需要進(jìn)一步探索ESUS人群的特征，以便于開發(fā)出更加有效的卒中預(yù)防措施。

文獻(xiàn)出處：JALINI S，RAJALINGAM R，NISENBAUM R，et al.Atrial cardiopathy in patients with embolic strokes of unknown source and other stroke etiologies[J/OL].Neurology，2019，92（4）：e288-e294.https：//doi.org/10.1212/WNL.0000000000006748.

LEIFER D，RUNDEK T.Atrial cardiopathy：a new cause for stroke?[J].Neurology，2019，92（4）：155-156.